Научно–техническое развитие

Использование медицинской науки и хирургической техники в области пересадки органов находится в состоянии постоянного и быстрого развития. В последние десятилетия (в особенности за последние 30 лет) пересадки затрагивали все более важные для организма органы: почки, сердце, печень, поджелудочную железу. И хотя пока еще не удалось произвести пересадку ствола/мозга, техническая возможность такой операции уже намечается. В эти годы были предприняты попытки гетерологической пересадки сердца павиана и печени шимпанзе.

Несомненно, эволюция хирургии происходила под воздействием многих факторов, однако прогресс в этой области был обеспечен, прежде всего, возможностью экспериментирования на животных, что в значительной степени способствовало созданию технологий, применимых и к людям. Другим определяющим фактором следует считать произошедшее за последние 20 лет развитие познаний в области иммунологии. Ему содействовали и исследования в области переливания крови и изучения групп крови после открытий Ландштейнера (Landsteiner) в 1900 году. Даже если переливание крови в точном смысле слова не может рассматриваться как пересадка органов, поскольку ткани, пересаженной в другой организм, суждена недолгая жизнь, подобные эксперименты составили основу и явились стимулом для исследования совместимости тканей, которое, в свою очередь, способствовало развитию технологии пересадки органов. Вера в успех в этой области пересадок была переменчива: за периодами эйфории следовали периоды, характеризовавшиеся большей осторожностью в подходе к данной проблеме. Вспомним хотя бы 1968 — 1970 годы, ознаменованные всеобщим энтузиазмом в отношении операций по пересадке сердца, за которыми последовал период большей осмотрительности.

Теперь мы присутствуем при возрождении оптимизма, граничащего с верой в беспредельные возможности человека, о чем можно судить по обсуждаемому в настоящее время вопросу о пересадке ствола/мозга[497]. Техническая мысль открывает перед нами и более широкие перспективы, связанные в первую очередь с пересадкой части головного мозга (гипофиза, гипоталамуса), половой железы и даже генов (это уже — из области генетической инженерии) и зародышевых тканей, о чем мы говорили чуть ранее. Большие надежды обусловлены и возросшими возможностями создания более эффективных фармакологических средств против феномена отторжения (циклоспорин А).

С целью введения в эту проблематику мы должны прежде всего рассмотреть в общем плане ее этический аспект, который представлялся гораздо более простым несколько лет назад, а теперь в значительной степени усложняется. Первоначально казалось, что при столь конкретно ясной терапевтической цели в случае взятия органа из трупа при условии полной гарантированности смерти и при высоких шансах выживания для живого донора этическая проблема может считаться простой и легко разрешимой.

Но в связи с развитием техники, возрастанием числа просьб о пересадке органов, немногочисленностью доноров, повышением требований к органам, годящимся для пересадки, этические проблемы стали более сложными.

Информированное согласие со стороны получателя, донора или его родственников, право общества брать органы у трупов, если отвлечься от проблемы эксплицитного согласия на это, допустимость компенсаций, допустимость таких пересадок, которые могут повлиять на идентичность лица, которому делается пересадка, допустимость экспериментальной пересадки, констатация смерти в случае пересадки органов, взятых у трупа «с бьющимся сердцем», и, наконец, определение критериев, по которым органы, предназначенные для пересадки, распределяются среди различных ожидающих их лиц[498], — все это многочисленные, сложные и недавно возникшие проблемы[499].

Однако, отвлекаясь от этих отдельных и особых проблем, мы должны констатировать, что главными остаются все же кардинальные проблемы, актуальные для биоэтики в целом: отношение господства — уважения телесной природы личности, отношение между технологией и этикой[500].

Как результат постоянно развивающейся технологии пересадки органов возникает проблема пересадки искусственных органов, таких как, скажем, искусственное сердце, которая сама по себе не является проблемой пересадки человеческих органов, но часто выступает как одна из ее фаз или альтернатива ей.

Чтобы упорядочить рассмотрение нашей темы, мы остановимся на следующих вопросах: классификация различных форм и типов пересадки; современные международные и внутригосударственные юридические положения в этой области, общие этические принципы, некоторые особые этические проблемы.

Перспективы в законодательной области и международное сотрудничество

Совет Европы, в соответствии с принципами, которые легли в основу Конвенции о правах человека, являющейся его фундаментальной и, так сказать, учреждающей хартией, развил интенсивную деятельность по сотрудничеству между государствами–членами в плане медицинского законодательства.

В том, что касается провозглашения общих принципов в европейских странах, следует прежде всего вспомнить о Социальной хартии Европы, которая в статье 11 предусматривает обязанность государств заботиться о здоровье своих граждан, а также и о Европейском кодексе социальной безопасности, гарантирующем проведение мер превентивного, лечебного и реабилитационного характера.

Руководящие принципы, которые легли в основу законодательства Совета Европы в области переливания крови (Рейкьявикский кодекс 1975 года), обмена тестами на совместимость тканей (Соглашение № 84 от 1974 года), проблем, касающихся пересадки органов и взятия тканей и органов у человека (Рекомендация № 78/29, Рекомендация № 79/5), направлены на то, чтобы содействовать сотрудничеству и обеспечению безопасности в медицинской области и воспрепятствовать ее коммерциализации[501].

Для того чтобы в большей степени обеспечить законодательное единообразие среди различных европейских стран, Рекомендация № 28/79, одобренная Комитетом министров Совета Европы 11 мая 1978 года, содержит ряд правил, определений и пожеланий государствам–членам в отношении их национальных законодательств.

Обратим особое внимание на указания, связанные с согласием о взятии органов от живых индивидов и с четкими санкциями в случае получения ложных свидетельств о смерти с целью досрочного получения органов для пересадки. В той же Рекомендации содержится призыв к правительствам разных стран предусмотреть в удостоверениях личности или водительских правах возможность предварительного заявления гражданами готовности предоставить свои органы для пересадкиpost mortem.Общая направленность документа заключается в том, чтобы предоставить государствам–членам возможность использовать «предполагаемое согласие» в случаях, когда не существует ясно выраженного при жизни желания не отдавать свои органыpost mortem.Эта позиция была подтверждена Конференцией европейских министров здравоохранения, состоявшейся в Париже 16–17 ноября 1987[502]. Таким образом, общая тенденция состоит в том, чтобы рассматривать труп какres communìtatis (общественное достояние),однако при этом отдается дань уважения религиозным убеждениям живого человека, если эти убеждения противоречат предоставлению органовpost mortem.

В случае констатации клинической смерти запрещается взятие органов, если не произошло необратимого и окончательного прекращения функционирования мозга, однако уточняется, что не исключено, что при этом может искусственно поддерживаться функционирование определенных органов[503].

Статьи 9 и 14 той же Рекомендации предписывают безвозмездное предоставление органов и тканей, признавая в то же время сохранение прав на покрытие расходов и гарантий социального обеспечения при причинении организму какого–либо вреда, вызванного предоставлением органовex vivo.

Другие предписания касаются последующих анализов, места и условий взятия и пересадки органов.

Рекомендация № 79/5 касается международных гарантийных и таможенных мер, связанных с быстрым и льготным использованием транспорта для перевозки материалов для пересадки. Эти материалы должны переправляться с европейским «ярлыком».

На основании этих положений, дополненных тем, что сказано в Резолюции Европейского Парламента № 24/79 относительно банков органов[504], были организованы банки данных и связанное с ними международное сотрудничество в области нахождения органов, которые могут быть пересажены, их типологизации, их воздушной перевозки, а в случае необходимости и транспортировки крови для переливания и других веществ, нужных при пересадке органов.

И, наконец, укажем на утверждения так называемой Конвенции по биоэтике Совета Европы[505]. В ней, хотя подробно и не рассматривается проблема предоставления органовpost mortem(эта тема детальней излагается в особом, посвященном специально ей документе), подтверждается запрет на торговлю частями человеческого тела.

Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению этических аспектов этой проблемы, остановимся на некоторых документах деонтологического характера, которые затрагивают данную тему. О пересадке органов говорится в статьях 13, 14 и 15 Этических принципов европейской медицины, одобренных Международной конференцией Корпорации врачей Европейского Экономического Сообщества (СЕЕ) 6 января 1987 года. XXXIX ассамблея Всемирной медицинской ассоциации (АММ) в октябре 1987 года одобрила Декларацию о пересадке органов. Новый итальянский Кодекс медицинской профессиональной этики (1995) в двух статьях, 36 и 37, рассматривает проблему констатации смерти и продолжения поддержания жизни лица, признанного клинически мертвым, в целях продления деятельности органов, предназначенных к пересадке[506].

Этический аспект проблемы: общие принципы

Общие принципы, которые определяют этические проблемы пересадки органов, сводятся к трем: защита жизни донора и получателя, защита идентичности личности, информированное согласие. Каждый из них требует хотя бы краткого рассмотрения.

Защита жизни донора и получателя

Может показаться, что правомерность пересадки органов, которая производится ради продления жизни больного, в противном случае обреченного на смерть, сама собой разумеется, но в действительности следует более внимательно рассмотреть биоэтические суждения на эту тему. Нельзя забывать, что даже в случае реального блага для пациента, которому пересаживается орган, донору, в том случае, если он жив, иногда наносится какой–то вред; кроме того, когда для продления жизни больного производится пересадка какого–то органа, то далеко не всегда эта продленная жизнь является удовлетворительной по всем параметрам.

Даже и тогда, когда орган беретсяex cadavere,можно нанести какой–то урон жизни донора, если смерть на самом деле еще не наступила или не была констатирована с достаточной степенью надежности.

Наконец, может случиться так, что в процессе хирургического вмешательства, в случае установки на достижение успеха любой ценой и эксперименталистской направленности, больной окажется подопытным кроликом, на котором испытываются новые хирургические методы.

Поэтому размышления об этических нормах должны быть точными и взвешенными, оставаясь открытыми для всякого истинного служения жизни пациентов.

Из принципа уважения физической жизни личности вытекает «невозможность распоряжаться» собственным телом во всех случаях, кроме тех, когда это направлено на достижение большего блага для самого тела (принцип тотальности) или большего нравственного блага в отношении самой личности. В нашем случае принцип тотальности или терапевтический принцип сами по себе оправдывают допустимостьаутопластическихпересадок (также и эстетически–корректировочного характера), однако для оправдания гомопластических пересадок (почки, сердце и т. п.) принцип тотальности должен быть соотнесен спринципом солидарности и социальности.

Другими словами,гомопластическая пересадкаправомерна при выполнении следующих условий.

а) Если речь идет о живом доноре, то не должно быть нанесено никакого существенного и непоправимого вреда его жизни и деятельности. Сюда относятся случаи пересадки одного из парных органов (таких, как почки) или части органа (печени, легкого), когда, как правило, при постоянно происходящем совершенствовании методов донор может продолжать нормально жить и работать. Поэтому понятно, почему католическая мораль, которая в начале опытов по пересадке органов скорее противилась их допущению, постепенно изменяла свою позицию и сейчас даже рекомендует дарение органов для пересадкиpost mortem,ибо позиция в отношении правомерности пересадки органов зависит от успехов в этой области и прежде всего касается сохранения жизни донора.

б) Должна иметь место высокая вероятность спасения жизни пациента–получателя: жертва дарителя органов должна быть пропорциональна возможности реального спасения жизни пациента, получающего орган дарителя. Кроме того, поскольку жизнь пациента священна, то можно подвергать ее опасности, вторгаясь в организм, только в том случае, если имеются достаточные основания для реального продления его жизни. В этом смысле высказывается и Катехизис Католической церкви, который рассматривает пересадку органов как нравственно допустимое и достойное похвалы действие, «если физический и психологический риск, который берет на себя донор, пропорционален искомому благу для пациента. Морально неприемлемо непосредственно приводить к инвалидности или к смерти человеческую личность, даже если это делается для того, чтобы продлить жизнь других людей»[507].

Поэтому заслуживают резкого морального осуждения случаи пересадки органов, столь опасные для жизни, что их надлежало бы считать по преимуществу экспериментальными. В этой связи следует вспомнить об определенном авантюризме при пересадках сердца, который имел место в недавнее время: пересадка должна быть единственным остающимся средством для продления жизни пациента. Например, при болезни почек вопрос о пересадке должен вставать лишь тогда, когда почечный диализ уже не приносит успеха и не может производиться долгое время, при этом при взятии органа от трупа необходима четкая констатация смерти донора. Но к этой теме мы еще вернемся.

В заключение мы хотели бы кратко остановиться на анализе критериев, которые могут использоваться при отборе пациентов, нуждающихся в пересадке. Таких критериев можно выделить, по крайней мере, три: утилитаристский, случайный, терапевтический.

Согласноутилитаристскомукритерию, распределение органов должно происходить на основе критериясоциальной полезности,в соответствии с которым предпочтение какполучателюотдается тому, кто после своего выздоровления сможет вернуться к трудовой жизни. Критерийслучайностиосновывается на принципе беспристрастности и отдает распределение органов для пересадки во власть случая, в соответствии с очередностью запросов на нее.

И, наконец,терапевтическийкритерий, которого придерживаемся мы, учитывает некоторые клинические данные, как то: срочность, возможность успеха пересадки с учетом состояния пациента, перспективы «приживания» органа и, на последнем месте, первоочередность запроса на пересадку.

Выбор пациента, которому предстоит сделать пересадку, должен с самого начала элиминировать вероятностьдискриминации:ни по какой причине, социальной или расовой, не должна быть заранее исключена возможность произведения пересадки тому, кто реально в ней нуждается[508].

Защита личностной идентичности получателя и его потомства

Моральная проблема возникает при пересадке не только рабочих органов организма, но и тех, которые структурно связаны с мышлением и воспроизводительной биологической идентичностью индивида. Эта проблема возникает в весьма рискованном случае пересадки ствол/мозг или технически менее сложной пересадки гениталий (яичников, яичек) или даже желез, имеющих большое значение для гормонального и биопсихологического равновесия индивида (гипофиз).

Когда качество жизни и личностная идентичность находятся под серьезной угрозой, когда в результате пересадки происходит глубокое потрясение всего организма, возникает проблема правомерности пересадки даже в целях выживания, которое в данном случае может оказаться чисто биологическим.

Возможность пересадки ствол/мозг, которая в настоящее время практикуется на собаках и обезьянах[509], а в будущем предполагается реальной и для человека, ставит проблему личностной идентичности, связанной с мозгом. Нового индивида следует признавать в том, кто представлен своим мозгом, поскольку именно в головном мозге хранится «личностная память»: вот почему предпочитают говорить скорее о пересадке ствола, чем мозга. Но и в этом смягченном случае мы не получаем достаточных гарантий полной идентичности личности, ибо действительно очень трудно предположить, что ствол может быть связан с областью ощущений и моторной иннервации таким образом, чтобы это не «ощущалось» индивидом ни как орган чувств, ни как средство выражения и действия. Но что еще более проблематично, так это то, что мозговая память продолжает сохранять ощущения и опыт, накопленные предыдущим телом. Механицистская точка зрения, которой придерживаются те, кто предлагает эти пересадки, представляется нам недостаточной для того, чтобы определить телесность, являющуюся неотъемлемой частью личности, воплощениемЯ,в коем находят свое выражение идентичность, теофания и язык. С психологической и сенсорной точки зрения,Ясозидается через телесный опыт: память сохраняет образыЯ,и идентичность находит отражение в телесности. И в самом деле, как может опознать себя разум, принадлежащий телу, которого больше нет, в другой телесности?

Поэтому мы решаемся утверждать, что подобная «хирургическая конструкция» носит малочеловеческий характер, ибо она разрушает личностную идентичность субъекта[510].

Что касается половых желез и органов, связанных с произведением потомства и с секрецией особых гормонов, то они не связаны с жизненными функциями, нормальная жизнедеятельность которых может потребовать терапевтической пересадки (предназначенной для спасения жизни того, кому пересаживается орган), диктуемой невозможностью спасти жизнь каким–либо иным путем. В общем, нам кажется, что эту практику следует считать угрозой для биологической и психологической идентичности индивида–получателя и его потомства. Это становится особенно очевидным, когда пересадка делается просто ради лечения какого–то органа, а не индивида в целом, то есть для того, чтобы просто иметь здоровые, а не больные яичники или яички и тем самым гарантировать способность к деторождению. В этом случае следует говорить о пересадке не для спасения жизни индивида, как в случае пересадки почки, сердца и т. п., а просто для лечения бесплодия. Данная цель не оправдывает пересадку, влекущую за собой нарушение биологической идентичности потомства, что приводит к такой же негативной оценке подобного рода пересадок, как и гетерологическое оплодотворение. Существование угрозы для жизни пациента при развитии какой–либо болезни (например, опухоли) в гениталиях может оправдать и повлечь за собой удаление больного органа, однако, по нашему мнению, в этом случае не требуется замены его посредством пересадки с целью возможности последующего произведения потомства.

Остается обсудить проблему, может ли пересадка половых желез, например яичника, быть этически приемлемой и терапевтически допустимой в случае экзогенного производства гормонов при таких патологиях, когда удаление больных яичников может привести к негативным последствиям, вызванным нехваткой производимых гормонов (эстропрогестинов), что приводит к преждевременной ятрогенной менопаузе и к ряду костных нарушений в соединении с сердечно–сосудистыми заболеваниями[511]. Тем не менее, в этом случае приходится заранее исключать возможность того, что в результате пересадки половой железы будет восстановлена способность к деторождению.

Информированное согласие

В связи с проблемой согласия мы должны рассмотреть две возможности: когда взятие ткани или органа происходитex vivo,и когда оно происходитex cadavere.Ho во всех случаях прежде всего должна быть предоставлена точная и полная информация относительно опасности, последствий и трудностейтому, кто получаеторган или ткань.

Поскольку иногда речь идет об очень большом риске (как в случае пересадки сердца), а в иных случаях при пересадке приходится сталкиваться с неопределенностью и возможностью отторжения (в случае пересадки почек, печени, поджелудочной железы) или может потребоваться последующее длительное наблюдение и лечение, то прежде чем приступать к имплантации нового органа, следует предоставить пациенту полную и точную информацию и заручиться его ясно выраженным официальным согласием.

Когда взятие органа происходит у живого донора, как в случае пересадки тканей, частей органов и парных органов (таких, как почки), необходимость получения информированного согласия равным образом относится и к донору и касается всех последствий, могущих сказаться на его здоровье и работоспособности. Не может иметь место дарение органа как выражение солидарности, если не существует обоснованного осознания всех последствий этого акта.

Если орган берется у трупа, то, как мы видели, юридическая тенденция склоняется к тому, чтобы считать умершее телоres communitatis,и одобряет его использование ради общего блага всякий раз, когда для этого возникает социальная необходимость и предполагаемый донор не выразил еще при жизни нежелания отдавать свои органы.

Если рассматривать этическую сторону, то этот критерий разделяется далеко не всеми авторами: некоторые полагают, что труп, оставаясьres(вещью)и уже не личностью,в феноменологическом и психологическом отношении все же сохраняетсакральность,которой он обладает для живых. Поэтому, если и считать верным, что с точки зрения общего блага можно оправдать по отношению к трупу некоторые действия гигиенически медицинского характера, то не следует все же полностью исключать эмоциональное отношение к нему со стороны живых. Тем не менее уважение воли самого индивида и, когда это возможно, информирование и уважение воли живых продолжают сохранять всю свою этическую значимость. Стремление к общественной пользе, которое может потребовать жертв от живых, обусловливает вполне правомерно и возможность распоряжаться трупом и заимствовать его органы безо всякой опасности нанести какой–либо ущерб жизни, однако при этом не должно исчезать уважение к этойres,которая сохраняет психологическую связь с личностью.

Постепенно происходит очень важное с этической точки зрения распространение «подлинной культуры дарения», благодаря чему каждый уже с молодых лет почувствует необходимостьявным образомвыразить свое согласие на этот акт глубокой человеческой солидарности и огромной социальной значимости[512].

Не следует забывать об особых нюансах, которые эта проблема обретает, когда речь идет о взятии органов у малолетних. Национальный комитет посчитал уместным вновь вернуться к этой теме, посвятив пересадкам в детском возрасте целый документ[513], в котором глобальным образом рассматриваются все специальные проблемы. И здесь мы сталкиваемся с двумя случаями, весьма различающимися между собой в зависимости от того, является ли пациент — получатель органа малолетним ребенком или подростком, который в состоянии понять значение того, что происходит. В этом втором случае требуется особое умение, чтобы сообщить нужную информацию, учитывая ее деликатность, поскольку она заключает в себе также и сведения о проценте выживаемости.

Проблема констатации смерти при пересадке органа от трупа

Речь пойдет о наиболее деликатной теме, касающейся проблематики пересадки органов. Прежде чем обратиться к ней, надо уточнить еще раз некоторые принципы, основанные на уважении жизни.

С самого начала следует сказать, что нельзя опережать смерть, вторгаясь в организм больного с целью взятия его органа, по той простой причине, что ради достижения добра нельзя совершать зло: в данном случае злом становится убийство или сознательное неоказание помощи.

Поэтому понятно, почему закон в особых статьях устанавливает совокупность «объективных» условий, которые определяют критерии биологической смерти и смерти мозга.

Второй момент, который следует прояснить, заключается в том, что решение вопроса о наступлении смерти зависит от знаний и совести компетентных лиц и сам он не является философской или богословской проблемой. Признаки прекращения человеческой жизни определяются на основании средств и методов, которые постепенно вырабатывает и совершенствует наука. Раньше смерть человека устанавливалась с помощью эмпирических методов: считалось, что смерть наступает, когда прекращает биться сердце и отсутствует дыхание. Теперь же, с развитием технологии и реанимационных методов, наука, с целью недопущения ошибок, в определенных ситуациях использует более тонкие средства и методы. Таким образом пришли к определению «биологической смерти», которая заключается в необратимом, а не временном прекращении сосудистой, дыхательной и нервной деятельности.

Использование реанимационных технологий может на какое–то время искусственно восстановить дыхание и кровообращение, но если в это время происходит необратимая дегенерация высших центров, которая совершенно определенным образом дает о себе знать посредством прекращения электрической активности коры головного мозга и исчезновением других признаков мозговой деятельности, то человеческая жизнь уже не может быть восстановлена даже в том случае, если какое–то время продолжается определенная биологическая деятельность, стимулируемая искусственным образом.

Как только констатировано состояние «биологической смерти» как «мозговой смерти», считается возможным производить взятие органов, которые продолжают быть жизнеспособными только потому, что стимулируются с помощью приборов. Для того чтобы быть уверенным, что это прекращение жизни не временное, а действительно необратимое, требуется определенный период времени, который наука и закон могут уточнять.

Мы считаем, что нормы, установленные итальянским законодательством в вышеприведенных статьях по вопросу о наступлении момента смерти, являются достаточными также и с этической точки зрения.

В предыдущем законодательстве определенное недоумение могло бы вызвать то обстоятельство, что в нем предусматривались различные критерии наступления смерти индивида в зависимости от того, был ли умерший кандидатом на взятие органов для пересадки («смерть мозга») или не был («смерть сердца»).

Некоторые авторы считают, что период шестичасового наблюдения за состоянием электроэнцефалограммы слишком мал. В сущности, следует не только удостовериться в прекращении деятельности коры головного мозга, но и иметь уверенность также и в том, что сама сердцевина головного мозга, осуществляющая жизненно важные функции, необратимо поражена.[514]И потому недостаточно, как полагают некоторые[515], ограничиваться лишь констатацией утраты функциональных отношений, вызванных необратимым прекращением деятельности коры головного мозга, необходимо удостовериться в том, что весь мозг мертв. Нельзя проводить различие между «биологической жизнью» (органические функции) и «жизнью личности» (жизнь сознания и отношений): человек обладает единой жизнеспособностью, и пока жизнь сохраняется в какой–то форме, ее следует считать жизнью личности[516].

Поэтому специалисты в соответствии с тем, что предписывается и законом, должны констатировать прекращение жизненных функций, зависящих от внутренних центров головного мозга, прежде чем дать разрешение произвести пересадку органов и подключить аппарат искусственного дыхания для поддержания биения сердца и питания пересаживаемого органа. Искусственное дыхание может быть подключено лишь после того, как было установлено, что обычное дыхание уже невозможно вследствие необратимого поражения нервных центров, находящихся внутри головного мозга, от которого они зависят[517].

Особые проблемы могут возникнуть при определении смерти мозга, когда пациент находится в детском возрасте. Различные законодательства предусматривают разные критерии или дополнительные оценки в отношении взрослого индивида. Итальянский Национальный комитет по биоэтике (CNB) выразил пожелание, чтобы и в Италии были утверждены критерии, разработанные особой комиссией «Task Force» для констатации смерти ребенка[518]. В особенности комитет подтвердил необходимость использования дифференцированных критериев и специальных обследований, поскольку предусмотренные общие критерии действуют, лишь начиная с пятилетнего возраста. Действительно, некоторые параметры могут отсутствовать или быть измененными по различным причинам, начиная от неполного созревания органов и до особых условий, в которых содержатся дети, и в особенности новорожденные, при осуществлении интенсивной терапии[519]. В результате в закон о констатации смерти были введены, хотя лишь частично, эти указания.

В заключение еще раз уместно повторить: прежде чем осуществить взятие органа,всегдаследует убедиться,опираясь при этом на самые новейшие медицинские познания,что мы имеем дело действительно с трупом и уже заведомо невозможно непосредственно способствовать смерти одного человеческого существа даже с целью продления жизни другого.

Уже упомянутая энциклика «Evangelium Vitae» определяет «взятие органа … без должного уважения к объективным и адекватным критериям наступления смерти донора» как одну из «самых обманчивых, но не становящихся от этого менее серьезными и реальными форм эвтаназии» (n.15).[520]Этот тезис был подтвержден и Хартией медицинских работников (n.87), в которой говорится, что «взятие органов от трупа допустимо лишь после констатации несомненной смерти донора». Отсюда вытекает «необходимость принятия мер к тому, чтобы труп не рассматривался как таковой с вытекающим из этого отношением к нему до тех пор, пока смерть не будет констатирована надлежащим образом»[521].

Случай гетерологичной пересадки

Пересадка сердца обезьяны девочке Бэби Фэй (Baby Fae) в 1984 году и недавние случаи пересадки почки и печени животных (свиньи, шимпанзе) взрослым вызвали в печати оживленную полемику, связанную с вопросами о допустимости и возможности подобных операций.

Этическая проблема ставится здесь под двойным углом: негарантированность успеха и очень большая вероятность отторжения заставляет сомневаться в достаточной обоснованности подобных попыток; кроме того, возникает вопрос, не приводит ли введение органа животного, как, впрочем, и искусственного органа, к изменению личности.

Относительно первого сомнения следует сказать, что оно весьма основательно, поскольку совершенно неясно, каким образом в таких случаях возможно заранее иметьобоснованную надеждуна успех пересадки. Недопустимо производить ее только под влиянием стимула к экспериментированию.

Некоторые авторы признают наличие морально необходимых и достаточных условий, оправдывающих использование животных в лечебных или исследовательских целях, связанных с человеком[522]. В действительности же эта проблема вовсе не так проста и не может рассматриваться только как простое использование или неиспользование органов животных для пользы человека, что само по себе может считаться этически приемлемым. Неприемлемость эксперимента над Бэби Фэй заключалась не в самом факте использования сердца павиана, но в том, что теоретические предпосылки и уровень научных исследований на тот момент не оставляли никакой надежды на успех (начиная с того, что первой проблемой была несовместимость групп крови!), и потому речь в данном случае могла идти не о терапевтическом экспериментировании, а лишь об экспериментировании ради экспериментирования над существом, не способным выразить свое согласие.

Фактически первые пересадки почки от шимпанзе человеку, предпринятые Реемцма (Reemtsma) и Старзлем (Starzl), не удались из–за краткости периода вживления органа[523].

Была сделана попытка подавления иммунной системы получателя, а также использования органов свиньи. Однако в этом последнем случае при вступлении органа животного в соприкосновение с человеческой кровью тотчас возникает отрицательная реакция на него со стороны генов и кровяных шариков, вызывающая последующее разрушение эндотелия сосудов. Исследования, направленные на блокирование этой деструктивной реакции, пока не являются достаточно удачными, и поэтому многие авторы считают оптимистами тех, кто предрекает успех такого рода пересадкам в недалеком будущем, и соглашаются с теми, кто не ждет конкретных и устойчивых результатов раньше, чем через десяток лет.

Поэтому этическая оценка должна исходить из сомнительности успеха подобных пересадок, о чем говорится в литературе, посвященной этому вопросу, и очень большой вероятности отторжения. Все эти обстоятельства, по–видимому, в этическом плане должны стать препятствием для того, чтобы и далее следовать по этому пути без предварительного обретения обоснованной надежды на успех самой пересадки.

Одним из вопросов, связанных с допустимостью гетерологичной пересадки, является вопрос о возможном изменении личности индивида, которому вводится орган животного. На самом деле ответить на этот вопрос очень легко, поскольку такие органы, как печень и сердце, суть просто «органы–исполнители» и не являются вместилищем функций, которые существенным образом характеризуют человеческую личность.

Очевидно, что и в этом случае индивид–получатель должен быть психологически подготовлен к тому, чтобы жить с чужеродным органом, тем более животного происхождения, по отношению к которому он может, вероятно, испытывать, также и по культурным соображениям, чувство отталкивания и враждебности, как это происходит и в тех случаях, когда в больной организм пересаживается искусственный орган. Существует также и проблема социальной приемлемости такого рода пересадок. Мохэкси (Mohacsi) вместе с группой соавторов[524], основываясь на исследовании, проведенном среди 1728 медицинских работников в 59 австралийских больницах, обнаружил сильное противодействие со стороны большинства опрошенных к принятию чужеродного органа, помимо того, что была выявлена опасность перенесения донорам определенных вирусоносителей.

В последние годы, в связи с успехами биотехники, возникли новые надежды на возможность пересадки органов трансгенных животных с меньшей вероятностью отторжения[525], по крайней мере, теоретически. Однако остается немало сомнений, и мнения исследователей разделяются, в особенности в том, что касается возможности существования, помимо иммунной несовместимости, и других факторов, связанных с механизмом «отторжения» органа. Поэтому сейчас было бы преждевременно начинать экспериментирование на человеке; во всяком случае, необходимо проверить реальную научную значимость положительных результатов, прежде чем начинать какой–либо эксперимент[526].

В заключение нам хотелось бы остановиться на этической проблеме, связанной с использованием животных и поставленной группой «анималистов», которые считают неприемлемым такой подход к решению проблемы нехватки органов. Нам кажется, что если исходить из онтологически подчиненного положения, которое занимает животный мир по отношению к человеческой личности, то проблема пересадки органов животных человеку не должна составлять трудности. Воздерживаясь там, где это возможно, от всякой бесполезной жестокости по отношению к животным, с этической точки зрения приемлемо и оправдано использование животных в экспериментальных целях, если это необходимо для спасения жизни человека или его лечения.

Пересадка тканей

О взятии и пересадке с терапевтической целью тканей человеческих зародышей мы говорили в предыдущей главе, где речь шла об экспериментировании на зародышах и эмбрионах.

Этот параграф мы посвятим исключительно этическим проблемам, связанным спересадкой костного мозга,то есть ткани, находящейся внутри кости, предназначенной для производства (кроветворения) клеточных элементов, находящихся в циркулирующей крови (красные кровяные шарики, белые кровяные шарики, тромбоциты).

В настоящее время этот тип пересадки практикуется с большим успехом благодаря развитию исследований в области изучения большой системы гистосовместимости (HLA), достижению в последние годы больших успехов в химиотерапии и радиотерапии, появившейся возможности сохранять в течение многих лет в жидком азоте первичные кроветворные элементы (основной этап при аутопересадках) и, помимо этого, идентифицировать и уничтожать опухолевые клетки, остающиеся в костном мозге. В наше время все более многочисленными становятся пересадки костного мозга, производимые на новорожденных, как и центры, где их производят.

Те показания, по которым раньше производились пересадки костного мозга, относились только к острой лейкемии и спинномозговой аплазии, а в настоящее время они охватывают различные гематологические болезни, в том числе и болезни неопухолевого происхождения, и негематологические болезни (мозговые опухоли, меланомы и другие твердые опухоли).

Поэтому костный мозг здорового донора может быть использован для замены больного и неспособного к нормальному кроветворению или производству иммунополноценных клеток как при спинномозговой аплазии, так и при лейкемиях, при синдроме иммунодефицита, при некоторых врожденных дефектах обмена веществ и при галассемииmajor.При опухолях кроветворной системы или при некоторых твердых опухолях сохраняющийся при низких температурах костный мозг здорового донора (аллогенная пли сингенная пересадка) или мозг самого пациента(аутопересадка)представляег возможность «спасения» (rescue)кроветворного процесса и в особенности увеличения цитостатической радиационной дозы лекарств, выходящей за обычно принятые границы, в надежде окончательно победить опухолевые болезни.

Острые нелимфатические лейкемии — это такие, которые имеют большую вероятность успешной пересадки по сравнению с острыми лимфоидными лейкемиями, которые являются более трудным случаем.

При детской острой лимфатической лейкемии, помимо редчайших случаев, всегда есть основания для пересадки при вторичной ремиссии, то есть после первой попытки исключительно химиотерапевтического лечения: в настоящее время химиотерапия все еще остается лучшим способом борьбы с этой болезнью. С другой стороны, у взрослого, вплоть до 45 — 50 лет, при острой лимфатической лейкемии и острой миелоидной лейкемии имеются показания для пересадки при первой ремиссии, то есть в соединении с первым химиотерапевтическим лечением[527].

В последние годы в мире возросло число пересадок при хронической миелоидной лейкемии. В этом случае подтверждается предположение о том, что чем раньше производится пересадка, тем благоприятнее прогноз.

Большой научный отклик вызвали попытки итальянских исследователей несколько лет назад лечить талассемиюmajorс помощью пересадки костного мозга[528].

Эти исследователи в конце 1981 года в сотрудничестве сFreud Hutchinson Cancer Research Centerв Сиэтле (США) приступили к осуществлению проекта оценки пересадки костного мозга как возможной терапии при талассемииmajor.Первая пересадка была произведена в Сиэтле ребенку, страдавшему талассемией, которому никогда не делали переливания крови, поскольку он был сыном свидетелей Иеговы. Неделей позднее была осуществлена первая в Италии пересадка костного мозга больному талассемией мальчику 14 лет, которому много раз делали переливание крови. Тем временем в Сиэтле, после нескольких случаев пересадки с благоприятным исходом, этот способ лечения был прекращен, и к нему вернулись лишь через несколько лет. В Италии же группа Лукарелли (Lucarelli) постепенно распространяла его на все более широкий круг больных. В настоящее время эта практика укрепилась, давая удовлетворительные результаты.

Проблемы этико–научного характера связаны с различием в оценках, существующим среди исследователей, относительно эффективности подобной пересадки в сравнении с традиционной терапией, в особенности в случае талассемии[529].

Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что индивиды, которым делают пересадку на уже далеко зашедшей стадии болезни, выживают реже. Группа Лукарелли, наоборот, утверждает, что пересадка остается по–прежнему единственной возможностью лечения на поздних стадиях талассемии.

Это утверждение было подвергнуто открытой критике со стороны некоторых педиатров и гематологов. Традиционная терапия с ее периодическими переливаниями крови, сопровождаемая в настоящее время применением хелатного железа и молодых красных кровяных шариков, может сократить побочные эффекты такого лечения и обеспечить более длительную, по сравнению с прошлым, ремиссию. На практике же, если терапия, связанная с переливанием крови, проводится правильно, больной талассемией с рождения мог бы иметь возможность почти нормального развития вплоть до достижения половой зрелости и дожить в дальнейшем приблизительно до 30 лет.

Кроме того, можно предвидеть, что при постоянном развитии, которое происходит в области биомедицины, постепенно будет происходить совершенствование такого рода терапевтического подхода.

Наконец, если сравнить смертность после двух типов терапий — переливания крови и пересадки, мы увидим, что она выше в случае пересадки. Несомненно, пересадка дает основания для надежды на длительную ремиссию, но лишь для ограниченного числа лиц.

Тем самым, хотя перед нами вырисовывается возможность полного излечения с помощью пересадки, которая сегодня все еще нуждается в проверке и требует более длительного наблюдения(follow up),традиционная терапия остается все же более надежным методом лечения талассемии, поскольку она обеспечивает более длительную ремиссию[530].

Другой случай представляют собой различные типы острой лейкемии, миелоидной хронической лейкемии и медуллярной аплазии, при которых пересадка, если существуют условия для ее осуществления, представляется наиболее надежным решением[531].

Несомненно, что решение предпринять пересадку костного мозга всегда является вынужденным: оно открывает новые горизонты для медицины и в то же время сопряжено с противоречиями и неудачами.

При пересадке костного мозга следует опираться на те же этические ценности, о которых мы уже говорили в связи с пересадками вообще. В особенности необходимы соблюдение принципа защиты жизни и информированное согласие, тесно с ним связанное, которое является обязательным условием уважения достоинства и свободы человеческой личности. И то и другое относится как к донору, так и к получателю.

Донору не должно быть нанесено никакого непоправимого вреда как в отношении его жизни, так и в отношении сферы его деятельности, а с другой стороны, его жертва должна определенным образом соразмеряться с вероятностью реального продления жизни пациента–получателя.

Как донор, так и получатель должны выразить свое информированное согласие.

Что касается физической целостности донора, то взятие костного мозга фактически не вызывает временного уменьшения его физической целостности, поскольку он восстанавливается в течение короткого времени. Единственная реальная опасность для жизни связана с используемой при этом общей анестезией, при которой необходимо сделать множество уколов для того, чтобы отсосать достаточное количество клеток, не слишком разжиженных кровью. Во всяком случае, речь идет о риске очень небольшом и потому вполне приемлемом. Опасность инфекций, связанных с уколами, представляется нам скорее теоретической, чем практической. Из–за этого отсутствия существенного физического ущерба получает свое оправдание взятие костного мозга у малолетних доноров, не способных выразить свое согласие, при конкретных условиях, о которых мы вскоре поговорим.

В отношении согласия возникают некоторые проблемы, поскольку донор подходящего костного мозга часто бывает малолетним. Итальянское законодательство законом от 4 декабря 1990 года n. 107, упорядочивающим процедуру переливания крови, заполнило пробел, касающийся взятия костного мозга у малолетнего донора. Статья 3, предусматривающая, что полное переливание крови или плазмы может быть осуществлено только в отношении сознательных лиц в возрасте не менее 18 лет, допускает все же, что взятие тромбоцитов и лейкоцитов посредством гемофереза и периферических и медуллярных клеток возможно и у тех, кому еще нет 18 лет, при согласии лиц, обладающих родительской или опекунской властью над ними.

В других странах тоже уже существует регламентация в этой области. Например, в Швейцарии, Германии и Англии в таких случаях достаточно письменного информированного согласия родителей или тех, кто обладает их полномочиями. Во Франции, помимо согласия родителей, необходимо еще и участие трех экспертов, из которых двое должны быть врачами, не принадлежащими к группе врачей, которые должны произвести взятие органа или его пересадку.

Независимо от действующего законодательства мы считаем, что принцип информированного согласия должен получить максимальную поддержку и уважение, но вместе с тем должен быть введен критерий возрастного различия, на который мы уже указывали, когда речь шла о согласии на нетерапевтическое экспериментирование в случае малолетних пациентов.

Одно дело, когда речь идет о двухлетнем ребенке, который начинает составлять свои первые фразы, и совсем другое — 14–летний подросток: не обладая еще «способностью к совершению всех действий, на которые не налагаются определенные возрастные ограничения» (статья 2 итальянского Гражданского кодекса), он тем не менее вполне может осмыслить и понять по крайней мере частично, значение и важность предоставления органа. Родители, не оказывая давления и не запугивая, могут сориентировать сына или дочь на выражение настоящего согласия[532].

В этом случае родители и ребенок составляют «единство, которое выражает согласие». Впрочем, последняя редакция Хельсинкской декларации (1996) предусматривает, что в случаях, когда подросток в состоянии выразить согласие, оно должно быть получено в дополнение к согласию его родителей. В случае взятия органа у малолетнего, который не может выразить своего согласия, Европейская конвенция о биоэтике, о которой мы уже упоминали, недавно постановила, что, несмотря на существование общего запрета на взятие органов или тканей у индивида, не способного выразить свое согласие (статья 20, абзац 1), взятие тканей, способных к регенерации (таких, как костный мозг), у индивида, который не может выразить своего согласия, может быть разрешено при некоторых специфических условиях (статья 20, абзац 2)[533].

Что же касается непосредственно заинтересованного в терапии индивида–получателя, то, если он малолетний, достаточно согласия его родителей.

Относительно пересадки печени зародыша, используемой для пересадки кроветворной ткани, остаются в силе условия, действующие в случае взятия эмбриональных и зародышевых тканей и изложенные в главе, посвященной экспериментированию.

Новорожденный с отсутствием головного мозга как предполагаемый донор органов

Трудность добывания органов для пересадки детям заставляет обратиться к идее взятия органов от зародышей и новорожденных, лишенных головного мозга, в особенности, когда речь идет о пересадке почек[534].

Прежде чем перейти к рассмотрению этических проблем, связанных со взятием органов у зародыша или новорожденного без головного мозга, следует напомнить, что в общем случае речь не идет о «хороших донорах» либо по причине частой недоношенности (53 — 58%), влекущей за собой незрелость органов, либо по причине высокого процента неправильного формирования органов, связанного с общим состоянием организма (приблизительно 30% неправильного формирования мочевыводящих путей)[535].

С этической точки зрения возникает множество вопросов, связанных с самой возможностью использования зародышей или новорожденных без головного мозга в качестве доноров органов: 1) Правомерно ли относиться к этим существам как к «складу» тканей и органов? 2) Приемлемо ли планировать и осуществлять «реанимацию» новорожденного, лишенного головного мозга, с единственной целью поддержания жизнеспособности его органов, которые затем будут взяты у него для пересадки? 3) Какими должны быть критерии для определения мозговой смерти ребенка, лишенного головного мозга? На основе этих вопросов возникает другой, может быть, самый важный: каковаидентичность существа без головного мозга?

Нам кажется, что вне всякого обсуждения следует признать, что ребенок без головного мозга является плодом человеческого оплодотворения, имеющим человеческий облик, что с момента оплодотворения он телеологически развивался в соответствии с собственным жизненным началом.[536]И потому не должно возникать никаких сомнений в том, что мы имеем дело с принадлежащим к человеческому роду индивидом, к которому, как и ко всякому другому эмбриону, следует относиться как к личности. Чтобы ответить на поставленные вопросы, мы рассмотрим следующие три аспекта: 1) взятие органов от новорожденных без головного мозга, которые еще живы; 2) поддержание жизни новорожденных без головного мозга; 3) взятие органов после смерти.

Что касается взятия органов у еще живых новорожденных, лишенных головного мозга, то эта процедура в целом принимается теми, кто утверждает, что лишенный головного мозга не является человеческим индивидом или, что встречается чаще, что ребенок, у которого отсутствует значительная часть мозговой массы, находится в состоянии, аналогичном мозговой смерти. Эта предположение не является корректным ни с научной, ни с этической точки зрения, ибо термином«смерть мозга»обозначается полное прекращение функционирования головного мозга, как его коры, так и ствола, тогда как у зародыша или новорожденного, лишенного головного мозга, поражение мозга остается лишь частичным, оно не затрагивает структуры ствола мозга, способного поддерживать жизненные функции автономно.

Говоря о реанимации новорожденного без головного мозга, следует выделить четыре различных подхода[537]: а) сразу же после рождения новорожденный помещается в капсулу и соединяется с дыхательным аппаратом для поддержания всех жизненных функций с целью дальнейшего взятия органов в подходящий для этого момент, совершенно независимо от наличия или отсутствия функционирования ствола головного мозга, — такого рода подход, как я уже указывал при рассмотрении аспекта 1,этически неприемлем;б) сразу же после рождения новорожденный без головного мозга подвергается реанимации и находится под наблюдением до тех пор, пока полностью не прекращается функционирование ствола головного мозга, — такой подход представляется намнесоразмерным,поскольку, с учетом прогноза и характера патологии, его можно назвать в полном смысле этих слов «терапевтическим рвением»; в) новорожденному оказывается обычная медицинская помощь до тех пор, пока не появятся признаки повышенного давления или брадикардии, с этого момента он подвергается реанимации в ожидании омертвения ствола головного мозга — такой подход имеет своей единственной целью взятие органов, и потому он представляет собой формуиспользованиячеловеческого существав корыстных целях;г) новорожденному без головного мозга оказывается обычная помощь, пока не прекратится сердечно–дыхательная деятельность, после чего приступают к взятию органов — при таком подходе оказывается большееуважение к ценности личностиребенка без головного мозга и удается избежать как ненужного терапевтического рвения, так и корыстного использования личности, вплоть до настоящей ее вивисекции — столь осуждаемой в отношении животных, — которая предопределяет всякий другой подход.

Наконец, не существует преград этического порядка для взятия органов от зародышей и новорожденных без головного мозга после их смерти, если только достаточно надежно решается проблема ее определения с учетом объективной трудности применения критериев для ребенка и для взрослого. Исходя из данных, содержащихся в докладе «Medical Task Force on Anencephaly»[538], считается излишним снятие показаний электроэнцефалограммы и мозговых волн, что обусловлено самой анатомической ситуацией новорожденного, лишенного головного мозга. Однако следует подчеркнуть трудность оценки функционирования ствола мозга посредством возбуждения рефлексов по причине частого возникновения в таких случаях аномалии черепных нервов. Следовательно, смерть ствола головного мозга может быть констатирована только после исчезновения возбуждаемых ранее рефлексов. Если эти рефлексы никак себя не проявляли, то их отсутствиес самого началавсе же не обязательно свидетельствует о смерти ствола мозга.

Библиография

Ad Hoc Committee on Brain Death (Специальный Комитет по проблемам смерти мозга) - Boston,Determination of brain death (Определение смерти мозга),«J. Pediatrics», 1987, 110, с.15–19.

Agich G. J. — Jones R. P.,The logical status of brain death criteria (Логический статус критерия смерти мозга),«J. Med. Phil.», 1985, 10, с. 387 — 395.

Allen H. D.,Is cardiac transplantation in children an experimental procedure? (Является ли пересадка сердца детям экспериментальной процедурой?), «Am. J. Disease Children», 1986, 140, с. 1105–1106.

American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs (Американская медицинская ассоциация, Совет по этическим и юридическим проблемам),Ethical considerations in the allocation of organs and other scarce medical resources among patients (Этическая точка зрения на распределение органов и других дефицитных медицинских ресурсов среди пациентов),«Archives of Internal Medicine», 1995, 155, с. 29 — 40.

Aubard Y. и др.,Greffes et transplantations ovariennes ches la femme: le point (Проблемы пересадки яичника у женщины),«Revue Française de Gynécologie et d'Obstétrique», 1993, 88, с. 583–590.

Baird P. A.,Survival in infants with anencephaly (Выживание детей с отсутствием головного мозга),«Clin. Pediatr.», 1984, 23, 5, с.268 — 271.

Barten E. J. — Newling D. W.,Transplantation of the testis: from the past to the present (Трансплантация яичек: от прошлого к настоящему),«International Journal of Andrology», 1966, 19, с. 205–211.

Black P. M.,Brain death (two parts) (Смерть мозга [две стадии]), «NEJM», 1978,299, с. 338–344,393–401.

Blume К. G.,Marrow transplantation (Пересадка костного мозга),в Williams J. W. (ed.),Hematology (Гематология),McGraw–Hill, Philadelphia, 1983, с. 1584–1592.

Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di),Trapianti d'organo (Пересадки органов),«Vita e Pensiero», Milano, 1989.

Carrasco de Paula L,Il problema fìlosofìco edepistemologico della morte cerebrale (Философская и эпистемологическая проблема смерти мозга),«Medicina e Morale», 1993, 5, с. 889 — 902.

Chagas С. (ed.),The artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти), Pontificia Accademia delle Scienze, Città del Vaticano, 1986.

Chagas C. (ed.),The artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти),(Working Group, Oct. 19 — 21, 1985), Pontificia Accademia delle Scienze, Città del Vaticano, 1986.

Chapman J. R. — Deierhoi M. — Wight С. (eds),Organ and tissue donation for transplantation (Взятие органов и тканей для пересадки), Arnold, London, 1997.

Conseil de l'Europe — Comité des Ministres (Европейский Совет — Комитет министров),Convention sur les droits de l'homme et la biomedecine (Конвенция по правам человека и биомедицина), принятая 19 ноября 1996, «Medicina e Morale», 1997, 1, с. 128–149.

Consiglio Permanente della Conferenza Episcopale francese (Постоянный совет при французской Епископальной конференции), DichiarazioneRespecter l'homme proche de sa mort (ЗаявлениеУважать человека на грани его смерти), «Medicina e Morale», 1992, 1, с. 124–133.

Curtis R. E. и др.,Solid cancer after bone marrow transplantation (Возникновение твердой опухоли после пересадки костного мозга), «New England Journal of Medicine», 1997, 336, с. 897–904.

Dickson D.,Pig heart transplant «breakthrough» stirs debate, over timing of trials ( Успехи пересадки сердца свиньи рождают дебаты относительно своевременности произведения этой операции), «Nature», 1995, 377, с. 185 — 186.

Drake В. — Ashwal S. — Schneider S.,Determination of cerebral death in the pediatric intensive care unit (Констатация смерти мозга при использовании групп интенсивной терапии в педиатрии),«Pediatrics», 1986, 78, с. 107–112.

Etchegaray R. (Mgr), Evêque de Marseille,Prélèvements d'organs et liberti individuelle, le16.04.1978(Пересадка органов и индивидуальная свобода.16.04.1978), «La Documentation Catholique», 1978, 1741, с. 442 и далее.

Hanson М. J.,The seductive sirens of medical progress. The case of xenotransplantation (Соблазнительные сирены прогресса медицины. Случай ксенотрансплантации),«Hastings Center Report», 1995, 25 (5), с. 5–6.

Kass L. R.,Is there a right to die? (Существует ли право на смерть?),«Hastings Center Report», 1993, 23, 1, с. 34–43.

Mahowald M. В. — Walters L. и др.,Transplantation of neural tissue from fetuses (Пересадка нервных тканей, взятых у зародыша),«Science», 1987, 25, с. 1307–1308.

Marshall P.A. (ed.),Organtransplantation: defining boundaries оf personhood,equity and community (Пересадка органов: определение границ личности, права и общества), «Theoretical Medicine», 1996, 17, 1 (numero monografico).

Marshall P. A., Thomasma D. C, Daar A. S.,Marketing Human Organs: the autonomy paradox (Торговля человеческими органами: парадокс автономии), «Theoretical Medicine», 1996, 17,1, с 1–18.

Medical Task Force on Anencephaly,The infant with anencephaly (Ребенок без головного мозга),«NEJM», 1990, 322, с. 669 — 673.

Rodriguez Luco A.,Rapporti tra il concetto fìlosofico e il concetto clinico di morte (Отношения между философским и клиническим понятием о смерти),« Acta Philosophica», 1992, I, 1, с. 54–68.

Sgreccia E. — Di Pietro M. L. — Fasanella G.,I trapianti d'organo e di tessuti nell'uomo: aspetti etici (Пересадка органов и тканей у человека: этические аспекты),в Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di),Trapianti d'organo (Пересадка органов),«Vita e Pensiero», Milano, 1989, c. 150–154.

Sytsma S. E.,Anencephalics as organ sources (Новорожденные с отсутствием головного мозга как источники органов),«Theoretical Medicine», 1996, 17, 1, с. 19–32.

Shewmon D. A.,Anencephaly: selected medical aspects (Отсутствие головного мозга: некоторые медицинские аспекты),«Hastings Center Report», 1988, 18, 5, с. 11 — 18.

Shewmon D. A,Recovery from «brain death»: a neurologist's apologia (Возвращение к жизни после «смерти мозга»: апология невропатолога),«Linacre Quarterly», 1997, 64, 1, с. 30 — 96.

Special Task Force (Report of),Guidelines for the determination of brain death in children (Основные указания для определения смерти мозга у детей),«Pediatrics» 1987, 80, с. 298.

Spicker S. F.,Philosophical aspects of brain death (Философские аспекты смерти мозга),«J. Med. Phil», 1984, 9, с. 373 — 375.

Task Force for the Determination of Brain Death in Children,Guidelines for the determination of brain death in children (Основные указания для определения смерти мозга у детей),«Neurology», 1987, 37, с. 1077 — 1078.