Определение терминов и история проблемы

В этой главе мы хотели бы обратиться к основным этическим установкам и в то же время прояснить значение вытекающей из них проблемы, которую можно назвать «достоинство смерти» или «очеловечивание смерти». Существует два аспекта, связанных с помощью умирающему, а также между собой, но не совпадающих друг с другом. Как станет ясно из нашего дальнейшего изложения, эвтаназия должна быть осуждена, поскольку она предполагает преждевременное убийство умирающего, даже если это убийство из сострадания, тогда как очеловечивание смерти должно получить дальнейшее развитие вместе с совокупностью соответствующих методов и установок.

Рассмотрение проблемы эвтаназии в историческом аспекте важно с этической точки зрения, особенно если при этом ориентироваться на выяснение причин и концепций жизни, которые лежат в основе подобной практики. Такое рассмотрение в общих чертах уже намечено, и в настоящее время сохраняется интерес к историческому исследованию прежде всего в области представлений о смерти у различных народов и в разных цивилизациях благодаря ученым, занимающимся этнологией, культурной антропологией и историей обычаев, и потому мы ограничимся лишь кратким общим изложением этой темы.

После сравнительного исторического анализа антрополог Томас (Thomas) сделал следующее, несколько парадоксальное заключение: «Существует общество, которое уважает человека и принимает смерть, — это африканское общество; но существует и другое, которое губительно, в котором господствует смерть, которое одержимо и подавлено страхом смерти, — это западное общество».[539]И естественно, что в этом втором обществе получает развитие идея узаконенной эвтаназии.

Историки права согласны в том, что появление христианства в западном мире привело к перевороту в обычаях и в мышлении также и в этом отношении, и если оставить в стороне возрождение влияния стоицизма и утилитаризма в современную эпоху, что, по–видимому, можно вывести из некоторых утверждений (которые не всеми интерпретировались одинаковым образом[540]), Томаса Мора, Бэкона и Локка, то следует обратиться к нацизму, чтобы увидеть, каким взрывом чревата эта практика в организованной форме. «После возникновения христианства в проблему эвтаназии не было внесено ничего поистине нового вплоть до нашего века» (Д' Агостино [D'Agostino]).

Общественному движению в защиту эвтаназии, очень активному в настоящее время, присущи особые оттенки и аргументы, отличающиеся от тех, что встречались в суждениях в поддержку идеи смерти из сострадания в другие исторические эпохи. Нынешняя тенденция не ограничивается лишь констатацией человеческого понимания сущности так называемой «смерти из сострадания», но стремится к ее легализации. Именно поэтому мы должны говорить об этой тенденции, чтобы понять вложенную в нее идеологию и проанализировать этико–культурный контекст, из которого она рождается и который ее питает.

Довольно часто и совершенно спонтанно выявляется связь этой тенденции с движением, которое во многих государствах привело к легализации искусственного аборта, ибо весьма нетрудно найти общую культурную основу для обоих требований узаконивают «навязываемой смерти», которая исходит из непризнания ценности личности. Аналогичными являются и способы действий, предпринимаемых сторонниками того и другого требования смерти: сначала начинается кампания по привлечению общественного мнения к так называемым особым случаям, бьющим на жалость, восхваляются мягкие приговоры судов, которые разбирали подобные случаи, чтобы затем прийти — как только общественное мнение будет подготовлено к этому средствами массовой информации и открытыми обсуждениями — к требованию узаконивают подобной практики[541].

Но есть новый, совершенно особенный и, если угодно, более страшный аспект в кампании, направленной на узаконивают эвтаназии, который заключается в возможности социальной и личной вовлеченности, гораздо более широкой по сравнению с той, которая могла возникнуть, по крайней мере непосредственно, при легализации аборта. Проблема аборта затрагивает некоторых, смерть ожидает всех.

Возьмем определение, данное Маркоцци (Marcozzi)[542], с которым согласны также многие юристы и моралисты, признанные авторитеты в этой области: под эвтаназией понимается «безболезненное и вызванное состраданием уничтожение того, кто страдает или считает себя страдающим и чьи страдания в будущем могут стать невыносимыми».[543]

Во избежание возможной путаницы мы будем пользоваться термином «эвтаназия» только в этом смысле, тогда как термин «снятие боли» или более специальная медицинская терминология будут употребляться нами в других случаях.

Для полноты обзора определений следует добавить, что сегодня об эвтаназии говорят не только в применении к тяжелобольному, находящемуся в терминальной стадии, но также и в других ситуациях, как, например, в случае появления на свет ребенка с серьезными дефектами развития(wrongful life),которого, как предлагают некоторые, следует лишить пищи, чтобы избежать (по словам этих людей) его собственных страданий и нагрузки для общества, — в подобных обстоятельствах прибегают к выражению «эвтаназия новорожденных». Сейчас на повестке дня появляется новый вид эвтаназии, называемой «социальной», то есть эвтаназии, которая предстает уже не в качестве выбора отдельного индивида, но выбора общества, исходящего из того, что расходы, необходимые для лечения больных затяжными и требующими дорогостоящих препаратов болезнями, представляют собой слишком тяжелое финансовое бремя, и экономические средства, коих требует подобное лечение, в результате эвтаназии могли бы быть сохранены для лечения тех больных, которые после выздоровления способны вернуться к нормальной рабочей деятельности. Такова угроза со стороны экономики, стремящейся следовать только критерию затраты — выгоды.

Современный культурный контекст

Разработанная нацистами практика эвтаназии стала первой политической программой эвтаназии, которая была реализована. Согласно данным, которые мы находим в актах Нюрнбергского процесса, между 1939 и 1941 годами было уничтожено 70 тыс. жизней, определенных как «существования, лишенные жизненной ценности»[544].

Причина, которая вызвала к жизни эту программу (как и программу уничтожения евреев и военнопленных в концентрационных лагерях), вытекала из соединения расизма с абсолютизацией государства, на что наслаивался самый циничный расчет, связанный с уменьшением государственных расходов в целях использования экономических ресурсов на военные нужды. Было справедливо отмечено, что идеология, которая в настоящее время направлена на узаконивание эвтаназии, вовсе не совпадает с нацистской идеологией, и было бы большой социологической и исторической ошибкой отождествлять их в полемических целях для борьбы с эвтаназией[545].

Разумеется, причины, выдвигаемые сегодняшними сторонниками эвтаназии, не совпадают с нацистскими, и их следует подвергнуть объективному и беспристрастному анализу. Есть, однако, одна точка пересечения между нацистскими теориями и нынешней идеологией эвтаназии. Сходство между ними заключается в отсутствии концепции исключительности и трансцендентности человеческой личности, а когда отсутствует эта ценность, тесно связанная с утверждением существования личного Бога, произвол одного человека в отношении другого может либо осуществляться главой абсолютистского государства, либо быть связан с притязаниями индивидуализма. Если человеческая жизнь не имеет ценности сама по себе, кто–то всегда может использовать ее[546]ради какой–то сиюминутной цели. Хотя и не существует социологии, систематизирующей рассматриваемое нами явление, на основании выводов ученых, юристов и социологов мы можем выделить три основные компонента, лежащие в основе движения в защиту эвтаназии.

Секуляризация мышления и жизни

Секуляризация не затрагивает проблемы осознания значения смерти и ценности страдания. Секуляризированная ментальность имеет, как известно, различные градации: она может верно оценивать относительную автономность и ценность земной действительности; ее можно выразить и как проявление исключительного интереса к земной реальности и, кроме того, как отказ от всякой зависимости человека от Бога и нравственного закона. Именно в этих двух отношениях секуляризация обнаруживает свою неспособность осмыслить страдание и смерть. Смерть имеет смысл только в том случае, когда, лишая человека земных благ, она открывает для него надежду на жизнь более полную. Неспособность осмыслить смерть приводит к двум взаимосвязанным отношениям к ней: с одной стороны, ее не хотят знать, изгоняют из сознания, культуры, жизни, и, главное, ее исключают как критерий, коим проверяется подлинность и ценность жизни; с другой стороны, ее предвосхищают ради того, чтобы избежать прямого столкновения с совестью[547].

«Эвтаназия связана с процессом секуляризации,которая пронизывает наше общество и выражает себя, главным образом, как высшая форма требования независимости человека также (и даже прежде всего) от Бога и, вследствие этого, как стремление к обесцениванию страдании и отрицанию религиозной символичности смерти»[548].

Для верующего смерть указывает на хрупкость его существования и на его зависимость от Бога. Она отдает жизнь в руки Божьи в акте полнейшего послушания. Эвтаназия же и (аналогичным образом) самоубийство обнаруживает волю человека к тому, чтобы полностью располагать собой — как собственной жизнью, так и собственной смертью. Секуляризация в промышленную эпоху подкрепляется нарастанием утилитаризма в сфере производства и, как следствие, гедонистической этики, для которой смерть и боль суть наиболее тревожащие элементы. Для такого типа культуры именно боль и страдание становятся наиболее отрицательными ценностями и вызывают отвержение.

Отсюда рождается «табу» по отношению к смерти и всему тому, что ее сопровождает, и этим же обусловливается и социальный заказ на изобретение такого лекарства, которое обеспечивало бы «полное физическое, психическое и социальное благополучие», как и безболезненную смерть. Смерть стала «табу», неназываемой вещью, словом, которое, как некогда секс, не должно произноситься публично.

Эвтаназия как бегство от боли и агонии сначала завоевывает свои позиции в сфере духа, а затем уже в обществе и в области права

Секуляризованное видение жизни и человеческого существа сталопочвой (humus), на которой возросла та ментальность, то восприятие мира, которые Иоанн Павел II назвал«культурой смерти».При таком восприятии, после утраты видения трансцендентного смысла человеческой личности, человек уже неспособен осознать непреложную ценность своей жизни и потому доходит до мысли о том, что ее уничтожение в определенных обстоятельствах может быть даже благом[549].

Первоначальный толчок для своего развития эта идеология в защиту эвтаназии получила после опубликования в журнале «The Humanist» (июль 1974 года) известного «Манифеста эвтаназии», подписанного более чем 40 известными людьми, среди которых были лауреаты Нобелевской премии Моно (Monod), Полинг (Pauling), Томпсон (Thomson). Этот манифест заслуживает некоторого обсуждения, поскольку проливает свет на определенный образ мыслей сторонников эвтаназии.

Националистический и гуманитаристский сциентизм

Сциентистское мышление, одним из главных представителей которого можно считать Моно, исходит из предпосылки, что объективное познание возможно только в области экспериментальной науки, которую никоим образом нельзя совместить с типом познания, которое он называет субъективным, исключая тем самым из рассмотрения этические ценности, относимые им к области мифов и воображения. Человек, случайно возникший во вселенной, которая, в свою очередь, тоже возникла «случайно» и по «необходимости», сам себе судья и за пределами своего существа не имеет никакой точки опоры: «научный» разум — его единственный путеводитель, и человек ни перед кем не должен отвечать за свою собственную судьбу. «Наконец–то человек знает, что он один в равнодушной безмерности вселенной, в которой он появился совершенно случайно»[550].

Из таких предпосылок «Манифест» достаточно логически делает следующий вывод: «Мы утверждаем, что безнравственно принимать или навязывать страдания. Мы верим в ценность и достоинство индивида, из чего проистекает необходимость предоставить ему свободу самому рационально распоряжаться своей собственной судьбой». Другими словами, тем, кто поражен неизлечимыми недугами, достигшими последней стадии, следует предоставить средства для легкой и безболезненной смерти.

«Истинно гуманной является только такая эвтаназия, которая приводит к быстрой и безболезненной смерти и рассматривается заинтересованным лицом как благо. Было бы жестоким и варварским требовать, чтобы человек продолжал жить вопреки своей воле, отказывать ему в столь желаемом им освобождении, когда его жизнь уже потеряла всякое достоинство, красоту, смысл и перспективу на будущее. Бесполезное страдание — это зло, которого всякое цивилизованное общество должно стараться избегать. Тем, кто разделяет наше мнение, мы рекомендуем выразить свое «последнее желание» в отношении жизни, когда они находятся еще в добром здравии, заявив о том, что они надеются на уважение их права на достойную смерть… Мы сожалеем о том, что бесчувственная мораль и правовые ограничения встают на пути трезвого анализа этой этической проблемы — эвтаназии. Мы обращаемся к просвещенному общественному мнению с призывом преодолеть традиционные табу и проявить сострадание к бесполезным мучениям в момент смерти. Каждый индивид имеет право достойно жить и достойно умереть»[551].

Культурный горизонт этого документа не вызывает сомнений: на основе материалистического атеизма выдвигается требование науки превратить смерть из события «естественного» в событие «искусственное», вычисленное и запланированное[552]. Было справедливо замечено, что в основе этих концепций лежит не только отсутствие веры в Бога и вечную жизнь, открытую человеку, но (что, возможно, еще важнее и радикальнее) и уничтожение метафизики и онтологии личности. С того времени, как из западного мышления исчезает понятие «объективной» ценности личности, на смену которому триумфально восходят философские концепции имманентности и субъективизма, смерть человека как трансцендентной ценности уже вписана в сознание общества, все прочее же (эвтаназия, самоубийство или насилие) логически вытекает из этого. Можно сказать, что когда человек уже более не ощущает трансцендентной ценности своей личности, ему не остается ничего другого, как ощущать себя вещью. Персоналистская концепция личности, признавая для всякого человеческого существа границу, очерченную временем и смертью, все же возвышается над земным горизонтом индивидуализма, признавая объективную ценность, превосходящую личность, и ее сверхземную предназначенность. Мы должны усвоить урок Хайдеггера, который учит, что смерть вписана в полноту жизни как свет, делающий видимым границы, и соединить этот урок с метафизикой св. Фомы, который открывает личностное бытие человека навстречу загробной жизни.

Утраченное медициной равновесие между технологией и гуманизацией

Развитие медицины обострило проблему эвтаназии или, во всяком случае, со всей ясностью выявило проблему «достойной смерти». Это произошло в двух направлениях: в направлении технологического прогресса в области помощи умирающим и в направлении так называемой социализации медицины.

«Развитие науки за последнее время во все возрастающей степени сказывается на медицинской практике, особенно в том, что касается лечения тяжелобольных и умирающих»[553].

Споры, возникшие в 1975 году в связи со случаем Карен Энн Квинлен (Quinlan), выявили тот факт, что успехи в области медицины все более затрудняют определение границ между жизнью и смертью, между необратимой и обратимой комой.

Во многих случаях техника реанимации предоставляет возможности для чудесного и полного возвращения к жизни и в то же время довольно часто обрекает некоторых скорее на продление агонии, чем жизни[554].

Технологические усилия, которые предпринимаются при реанимациях, нередко сопровождаются возникновением у больного чувства изолированности и отчужденности — изолированности от близких людей в самый момент смерти, отчужденности от медицинского персонала, занятого работой с реанимационной аппаратурой.

Эти пограничные ситуации ставят как этические проблемы относительно правомерности и обязательности применения некоторых реанимационных технологий до определенных границ, так и этическую проблему обязательности психологической помощи, оказываемой умирающим.

Другой источник этических проблем заключается для современной медицины в последствиях так называемой социализации медицины. Требования заботы о здоровье, опирающиеся на стремление к индивидуальному и социальному благополучию, имеют своим следствием переполненность больниц и тем самым обезличивание медицинской помощи, изолирование умирающих в палатах. По этой причине медицинский персонал сталкиваемся с реальными сложностями, возникающими при переходе от простой технической помощи к помощи человеческой[555].

Учение Католической церкви

Мы хотели бы начать обсуждение этических проблем с краткого обзора учительных документов Церкви, касающихся этой темы, дабы выявить, как выраженные в них суждения становились постепенно все четче и глубже. Для того, кто хочет ознакомиться с ними в хронологическом порядке, основные направления развития учения Католической церкви можно представить следующим образом:

а)постепенное прояснение и различение концепций: появляются определение подлинной эвтаназии, понятие терапии физического страдания, которая косвенным образом может способствовать укорачиванию жизни, концепция «экстраординарных и несоразмерных» терапевтических средств и формулируется принцип отказа от «терапевтического рвения» или дистаназии;

б)констатация постоянно расширяющегося обсуждения темы эвтаназии, установление ее связи с другими формами культуры и установками, враждебными жизни, и осознание того, что перед христианской общественностью все более настоятельно ставится проблема профилактической разработки мер в целях оказания должной помощи умирающим.

Учение Католической церкви исходит в первую очередь из признания священного характера жизни человека как творения Божьего, примата личности над обществом, из чего вытекает обязанность властей охранять невинную жизнь (проблемы смертной казни мы не затрагиваем здесь). Таковы основополагающие принципы, в отношении которых суждение Католической церкви никогда не может измениться[556].

Краткий обзор основных документов Католической церкви по рассматриваемой проблематике.

Пий ХII

— Энциклика «Mystici Corporis» (29 июня 1943 года) касается официального ответа, содержащегося в Декрете Св. канцелярии от 2 декабря 1940 года и непосредственно связанного с нацистской практикой «принудительной ликвидации», мотивируемой «психическими или физическими наследственными заболеваниями».

— Что касается убийства из сострадания, совершаемого врачом или по просьбе пациента, то на эту тему Пий XII выступал неоднократно, начиная с речи, произнесенной в Медико–биологической ассоциации св. Луки 12 ноября 1944 года.

— Речь, произнесенная перед участниками I Конгресса по гистопатологии нервной системы (14 сентября 1952 года), относительно необходимости получения согласия со стороны пациента.

— Недвусмысленное осуждение эвтаназии Пием XII прозвучало на Международном конгрессе католических врачей и католического Союза акушерок (29 октября 1951 года)[557]. В этой речи мы также находим важное уточнение, касающееся проблемы, связанной с явлением, которое иногда несколько неточно называют «непрямой эвтаназией» и которое в действительности следует определять как «терапию физического страдания».

Павел VI

— На протяжении своего понтификата Павел VI неоднократно и при различных обстоятельствах возвращался к осуждению эвтаназии в собственном смысле этого слова, постоянно связывая свои высказывания с темой уважения человеческой жизни в ее целостности и соединяя воедино осуждение эвтаназии и осуждение аборта. Кроме того, отметим одно важное изменение в лексике, употребляемой Павлом VI, заменившим выражение «естественное право» на выражение «права человека или человеческой личности». В связи с этим мы хотим напомнить о его речи перед специальным Комитетом ООН по поводу расовой сегрегации[558].

— Тему достоинства смерти Павел VI затронул в речи, произнесенной 18 сентября 1975 года на Международной коллегии по психосоматической медицине[559].

— Следует, наконец, вспомнить последующее уточнение, введенное Павлом VI в письмо кардинала Вийо генеральному секретарю Международной федерации медицинских католических ассоциаций от 3 октября 1970 года, по поводу осуждения явления, позднее получившего название «терапевтическое рвение»[560].

— Во время понтификата Павла VI на II Ватиканском соборе в Пастырской конституции «Gaudium et Spes» (Радость и надежда) было торжественно провозглашено осуждение эвтаназии наряду с другими преступлениями против жизни.[561]Синод епископов поправам человека и примирению(1974 год) в принятой им декларации утверждает «право на жизнь как фундаментальное и неотъемлемое право, которое в настоящее время серьезно попирается контрацепцией, абортом, эвтаназией»[562].

— Существуют многочисленные документы епископских конференций, во время и после понтификата Павла VI, которые расширяют представление об учении Католической церкви в этическом и особенно в пастырском плане.

Следует добавить, что позиции других христианских конфессий очень близки к позиции, занимаемой Католической церковью в том, что касается эвтаназии в собственном смысле этого слова[563].

Иоанн Павел II

— Иоанн Павел II неоднократно выступал на эту тему. Напомним параграфы 64 — 67 энциклики «Evangelium Vitae», в которых можно найти общую характеристику того, что называется «культурой смерти» и что лежит в основе феномена эвтаназии.

Другие документы Католической церкви

— Новый Катехизис Католической церкви рассматривает проблему эвтаназии в параграфах 2276 — 2279.

— Декларация об эвтаназии Св. Конгрегации по вероучению от 5 мая 1980 года подробно анализирует эту проблему.

— Хартия медицинских работников Папского совета по пастырской деятельности для медицинских работников (1994 год) посвящает этой теме последнюю часть (параграфы 147–150).

Краткое изложение воззрений Католической церкви на проблему эвтаназии в нравственном аспекте

А теперь постараемся кратко изложить точку зрения Церкви на различные аспекты проблемы эвтаназии.

Отказ от эвтаназии в собственном смысле этого слова

Возьмем из упомянутой Декларации определение эвтаназии в собственном смысле этого слова: «Под эвтаназией понимается действие или отсутствие действия, которое, по своей природе или по своим намерениям, с целью устранения всякого страдания приводит к смерти. Эвтаназия совершается на уровне намерений и используемых методов»[564].

В связи с этим определением мы должны сразу же сделать ряд замечаний, которые вносят некоторые уточнения в язык, общий для богословов и медиков. В нем опускается различие междупрямой и непрямой эвтаназией.В языке, которым пользовался еще Пий XII, под непрямой эвтаназией понималась «терапия физического страдания», которая считалась допустимой при определенных условиях, даже если она, в качестве следствия, могла привести к сокращению жизни. В этом случае и действие само по себе, и намерение, которое им движет, не направлены ни на ликвидацию жизни, ни на приближение смерти, и потому во избежание путаницы этот случай, по сути, нельзя относить к категории эвтаназии. Чуть далее в том же документе употребляется более подходящее выражение «использование анальгетиков».

Не проводится часто используемого в медицинском языке различения междуактивнойипассивнойэвтаназией, где прилагательное «пассивная» означает отсутствие лечения и медицинской помощи. Однако слово «пассивная» имеет гораздо более широкое значение и поэтому может стать причиной двусмысленности: в каком–то отношении эвтаназия всегда пассивна, если смотреть на нее с позиции больного, и всегда активна со стороны того, кто ее совершает.

Именно в таком понимании и при таких уточнениях документ Святого Престола дает следующую моральную оценку эвтаназии: «Ныне необходимо со всей твердостью подтвердить, что никто и ничто не может дать разрешения на убийство невинного человеческого существа, зародыша или эмбриона, ребенка или взрослого, старого или больного, неизлечимого или агонизирующего. Никто не вправе требовать, чтобы подобное убийство было совершено в отношении его самого или по отношению к другому лицу, доверенному его ответственности, как никто не вправе дать явное или неявное согласие на такое действие. Никакая власть не может ни навязать, ни допустить его. Ибо речь здесь идет о попрании закона Божия, об оскорблении достоинства человеческой личности, о преступлении против жизни, о посягательстве на все человечество в целом»[565].

«Evangelium Vitae» выражается еще более непререкаемым и возвышенным образом, с той торжественностью, которая приближается к языку догматических формул: «В согласии с учением моих Предшественников и в общении с епископами Католической Церкви я подтверждаю, что эвтаназия, будучи намеренным и нравственно неприемлемым убийством человеческой личности, является грубым попранием Закона Божия. Он основан на естественном законе и на записанном Слове Божием, сохранен Преданием Церкви и преподается обычной и всеобщей учительной Властью Церкви»[566].

Такому же осуждению в тех же самых документах подвергается и самоубийство[567].

Таким образом, эвтаназия рассматривается на трех различных «уровнях» по степени возрастания серьезности. Сначала внимание привлекается к эвтаназии, которую производят под влиянием сострадания. Затем говорится об акте, совершаемом без просьбы или согласия со стороны больного (так называемая нежеланная или недобровольная эвтаназия[568]). Наконец добавляется, что «восполняется мера неправды, когда некоторые врачи или законодатели присваивают себе власть решать, кто должен жить и кто должен умереть»[569]. Мы хорошо знаем, что законы, которые регулируют сегодня такого рода практику, требуют ясно выраженного согласия со стороны заинтересованного лица. Но мы знаем также и то, что различные судебные приговоры, даже там, где эти законы существуют (как в Голландии), провозглашали ненаказуемыми действия, совершенные против жизни новорожденных детей или по просьбе лиц, находящихся в состоянии глубокой психической депрессии.[570]И еще нам известно, что имелись законы, разрешавшие эвтаназию, и что всегда существует возможность их возвращения при возникновении подходящих условий, и потому они уже заранее должны быть решительно осуждены. С другой стороны, если законодатель или ассоциации врачей решают, что эвтаназия или помощь при самоубийстве допустимы только тогда, когда речь идет о людях, находящихся в определенных обстоятельствах, то не присваивают ли они себе «власть решать, кто должен жить и кто должен умереть»?

Прежде всего из уважения к истине, а не по стратегическим соображениям следует в полемике по поводу эвтаназии стараться не прибегать исключительно к доводам веры, как если бы защита жизни больных и умирающих была бы долгом только верующих. Жизнь есть благо и мирская ценность, признаваемая всеми, кто стоит на позиции здравого смысла и объективной истины.

То, что Пий XII называл «естественным правом», в документе, который мы рассматриваем, определено как «фундаментальное право» человека, первое из всех человеческих прав: оно называется фундаментальным, потому что на нем основываются все прочие права человека. «Человеческая жизнь, — утверждает Декларация, — есть основание всех благ, источник и необходимое условие всякой человеческой деятельности и всякого социального сосуществования»[571].

В основе этики лежит уважение истинности человека, уважение личности такой, какова она есть. Этикой не может быть дано никакого другого истинного основания: этика ведет человека от того, что «есть», к тому, что «должно быть». Другие критерии создаются, исходя из полезности для одного и в ущерб кому–то другому, из власти одних над другими, из действенности этой власти, все более возрастающей у одних и все более подавляющей других.

Отметать все это в сторону означает отметать всякое объективное основание для права, для самой этики и вместе с тем для самой сущности профессии врача[572]. Принципы, которые мы изложим ниже, проливают свет как раз на этот критерий «достойной смерти».

Соразмерное использование терапевтических средств

Мораль не может игнорировать проблему необходимости сделать смерть достойной человека и верующего: выражение «достойная смерть» в том случае, если под ним не подразумевается замаскированная форма эвтаназии, выражает этически приемлемую и правомерную установку. Действительно, многие умирают спокойно, и не нужно думать исключительно о крайних случаях. «Следует, однако, признать, что смерть, которой часто предшествуют и которую часто сопровождают жестокие и длительные страдания, является событием, которое, естественно, наполняет мучительной тревогой человеческое сердце… В настоящее время очень важно защитить достоинство человеческой личности и христианское понимание жизни именно в момент смерти, перед лицом техницизма, который грозит обернуться против человека. Фактически некоторые говорят оправе на смерть,и это выражение означает не право покончить с жизнью самому или с помощью других, когда мы сами этого захотим, аправо умереть спокойно, с человеческим и христианским достоинством»[573].

В этом свете Декларация об эвтаназии, изданная Конгрегацией по вероучению, вводит новый словарь понятий и выражений, отражающий развитие медицины. До этого говорили об «обычных» и «экстраординарных» терапевтических средствах и предлагаемый способ действий излагали следующим образом: необходимо использовать обычные средства для поддержания жизни умирающего, однако правомерен отказ, при согласии пациента или по его просьбе, от применения экстраординарных средств даже тогда, когда этот отказ неизбежно приближает смерть. «Экстраординарный» характер определялся с учетом того, приводит или нет использование этих средств к дополнительным страданиям или к чрезмерным расходам и не оказываются ли они труднодостижимыми для всех тех, кто мог бы попросить прибегнуть к ним. Развитие медицины сгладило эти различия, поскольку многие средства, которые еще вчера могли бы считаться экстраординардными, сегодня стали обычными. Кроме того, как не раз отмечали знаменитые врачи и реаниматоры[574], использование средств интенсивной терапии спасло много жизней. Отсюда вытекает необходимость выработки других критериев, которые основываются уже не столько на самом «терапевтическом средстве», сколько на «терапевтическом результате», который ожидается от его применения.

«До сих пор, — говорит Декларация, — моралисты считали, что использование экстраординарных средств никогда не является обязательным. Однако сегодня такой ответ, в принципе сохраняя свое значение, может показаться, возможно, менее ясным как по причине недостаточной четкости термина, так и в связи с быстрым развитием терапии. Поэтому некоторые предпочитают говорить осоразмерныхинесоразмерныхсредствах.

Во всех случаях можно правильно оценить средства, сопоставляя тип терапии, степень трудности и опасность, которой он чреват, необходимые затраты и возможность его применения с результатом, который ожидают, учитывая состояние больного и его физические и моральные силы»[575].

Из всего сказанного мы можем вывести четыре основных положения, имеющих большое практическое значение:

а) «при отсутствии других средств допустимо прибегать, с согласия больного, к средствам, имеющимся в распоряжении наиболее передовой медицины, даже если эти средства используются пока только на экспериментальном уровне и их применение чревато определенным риском»;

б) «допустимо прекращать применение таких средств, когда результаты обманывают возлагавшиеся на них надежды. Но при принятии решений такого рода следует учитывать законное желание больного и его близких так же, как и мнение действительно компетентных врачей»;

в) «всегда допустимо удовлетворяться обычными средствами, которыми располагает медицина. И потому никого нельзя обязывать прибегать к такому типу лечения, которое, хотя и вошло в обиход, все еще рискованно или слишком мучительно»;

г) «при неизбежности наступления смерти, несмотря на использованные средства, допустимо, сообразуясь со своей совестью, отказаться от лечения, которое могло бы привести лишь к временному и мучительному продлению жизни, не прекращая при этом нормального ухода, необходимого больному в подобных случаях»[576].

Оказание обычной и паллиативной помощи

Когда с терапевтической точки зрения ничего уже нельзя сделать для того, чтобы остановить болезнь или заставить ее отступить, у врачей еще остаются средства, которые они могут и должны использовать в границах возможного, действуя уже не ради выздоровления или продления жизни больного, но из чувства долга и уважения по отношению к нему и во имя борьбы за качество еще остающейся в нем жизни. Эти средства сутьобычная помощьипаллиативная помощь.Два этих понятия отнюдь не эквивалентны.

Под обычной помощью имеются в виду обеспечение больного питанием и гидратацией (искусственными или нет), отсасывание бронхиальных выделений, лечение язв, возникающих от лежачего положения.

В последние годы по поводу обычной помощи возникли споры, особенно в Соединенных Штатах, поскольку некоторые центры склонны рассматривать гидратацию и искусственное питание как терапевтические средства, носящие экстраординарный характер, и потому считают, что их следует применять не ко всякому больному. В действительности же во многих случаях такое поддержание жизни не содействует ее продлению и уж ни в коей мере не является мучением: напротив, оно может сделать смерть менее мучительной. Кроме того, не следует забывать, что обеспечение больного питанием и гидратацией нельзя рассматривать как медицинское воздействие: это обычная помощь и в том случае, когда питание и гидратация происходят искусственным путем. Очевидно, когда организм уже более не в состоянии принимать их или пользоваться такой поддержкой, тогда эти средства уже не являются помощью и оказание ее более необязательно.

Паллиативное лечение имеет гораздо более широкий спектр воздействия по сравнению с обычной помощью, поскольку оно направлено на борьбу с симптомами болезни, прежде всего с физическим страданием (но не только с ним), о чем мы будем говорить чуть ниже.

Под паллиативным лечением обычно имеется в виду медицинская помощь пациентам, страдающим неизлечимой болезнью, направленная скорее на борьбу с симптомами, чем с основной патологией, посредством применения процедур, которые помогают больному несколько облегчить существование.

Паллиативное лечение, например, включает в себя: а)«паллиативную онкотерапию(хирургию, радиотерапию, химиотерапию), применяемую к пациентам, состояние которых таково, что имеет смысл бороться лишь с симптомами их болезни»[577]; б) так называемоеподдерживающее лечение,предусматривающее:«болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни,но стремящиеся смягчить или устранить ощущение боли;контрольза питанием и гидро–электронное регулирование;лечение побочных инфекций; физиотерапевтические реабилитационные процедуры; психологическую поддержку,которой принадлежит особо важная роль в осуществлении помощи больному и его близким;психологическое наблюдение группы лечащих врачей,чей умелый эмоциональный подход к больному является основой наилучшей терапии на этой особой стадии неизлечимой болезни»[578].

В рамках подобного подхода и получили свое дальнейшее развитие такие институты, как хосписы и помощь на дому.

Отказ от «терапевтического рвения» и дистаназии

Втексте уже цитированной нами Декларации мы находим отказ от так называемого «терапевтического рвения», которое, будучи нацелено на продление жизни любой ценой, приводит к дистаназии. Для того чтобы разобраться в этой концепции, необходимо вспомнить критерии «констатации смерти»: на сегодняшний день, благодаря прогрессу, достигнутому в области нейрологии и диагностической техники, всеми почти единодушно признается, что биологическая смерть индивида может быть точно констатирована после подтверждения состоянияполной церебральной смерти,то есть смерти головного мозга. Однако в этой связи следует отдельно рассмотреть некоторые особые случаи больных в коматозном состоянии.

а) В случае комы, которую можно считать «обратимой», необходимо использовать все средства, имеющиеся в распоряжении врачей, для возможного или вероятного возвращения к жизни, при этом следует идти на любые экономические или медицинские жертвы.

б) Когда кома, по мнению экспертов, представляется «необратимой», больному в коматозном состоянии следует оказывать обычную помощь (куда входят гидратация и парентеральное питание), однако необязательно использовать в дальнейшем особо изнурительные и тягостные для больного средства, приговаривающие его к продлению переживаемой агонии, если отсутствует какая–либо возможность возвращения больного к сознанию и контакту с людьми. В этом случае может иметь место совершенно ненужное «терапевтическое рвение». Вынесение решения о необратимости комы и невозвратимости сознания не может быть легким, и принять его могут только компетентные и сознательные медицинские работники.

в) Продление лишь кажущейся и абсолютно искусственной жизни после того, как полностью и необратимо прекратились мозговые функции, что можно вывести из «безмолвной» энцефалограммы и признаков смерти во всех областях головного мозга, было бы оскорблением умирающего и его смерти, как и мучительным обманом его родственников.

«Безмолвная» энцефалограмма, если она остается таковой некоторое время, — это знак необратимости прекращения функционирования коры головного мозга. Вместе с тем следует учитывать и другие параметры, свидетельствующие о смерти всего мозга. О «терапевтическом рвении», которое порой излишне драматизируется, речь может идти в двух случаях: когда технические средства применяются к тому, кто практически уже мертв, то есть после наступления «полной церебральной смерти», и когда применение медицинских или хирургических видов терапии (за исключением обычных) «несоразмерно» ожидаемым результатам. Следует признать, что, несмотря на все эти детальные указания, все же остаются неясные случаи не только глубокой и необратимой комы, но ипролонгированнойкомы, когда больной продолжает оставаться в коматозном состоянии при оказании емутолько обычной помощи.Можно привести примеры таких необратимых коматозных состояний, при которых поддерживается чисто биологическая жизнь, могущая длиться много месяцев и даже лет (непрекращающееся вегетативное состояние). Такой была, возможно, ситуация Карен Энн Квинлен, молодой американки, о которой газеты писали на протяжении десяти лет. Аналогичным был известный случай и молодой Нэнси Б. Крузен, которая находилась в непрекращающемся вегетативном состоянии около восьми лет, в течение которых ее кормили методом гастростомии. После различных решений суда было вынесено окончательное решение о прекращении такого питания, что привело к ее смерти через десять дней, — это решение было основано на предположении, подкрепленном свидетельскими показаниями, что таковой была и ее воля.[579]Возникает вопрос, можно ли говорить о настоящей жизни, когда почти несомненна необратимость комы, бессознательного состояния и отсутствия контактов, даже если некоторые жизненные функции еще не прекратились, хотя энцефалограмма «безмолвствует» уже на протяжении многих часов? Нам кажется, что на практике трудно найти оправдание для прекращения обычной медицинской помощи даже и в таких, действительно безысходных случаях. Следует учитывать, что в основе вегетативной, эмоциональной и коммуникативной жизни человека лежит один и тот же экзистенциальный и личностный акт, и потому мы не думаем, что можно проводить различие между «человеческой жизнью» как жизнью биологической и «личностной жизнью» как жизнью коммуникативной.

Употребление анальгетиков

Частично этот аспект относится к области паллиативного лечения, на котором мы уже останавливались, однако следует рассмотреть некоторые связанные с ним особые этические проблемы. Одна из них получила разрешение в учении Пия XII: допустимо использование обезболивающих средств даже тогда, когда оно чревато риском сокращения жизни, при условии, что нет другого средства для облегчения страдания. Также допустимо использование обезболивающих средств, которые лишают больного сознания, при условии, что у него была возможность выполнить свой религиозный и моральный долг по отношению к самому себе, к своей семье и обществу, и вместе с тем «недопустимо доводить умирающего до потери сознания в результате приема лекарств без серьезных на то оснований».

Добавим также, что проблема, связанная с последствиями, которые вызываются приемом анальгетиков, становится сегодня менее драматичной, поскольку медицинская наука сделала решительный шаг вперед (особенно в отношении лечения рака) и в настоящее время предлагает такие обезболивающие терапии, которые ограничивают или устраняют подобные последствия, в особенности потерю сознания. С другой стороны, следует избегать того, чтобы в результате назначения массированных доз (опиумных) анальгетиков сознательно, хотя и скрытым образом, производилась эвтаназия в собственном смысле этого слова. Поэтому доза анальгетиков должна соразмеряться со степенью боли[580].

Правда о состоянии больного в терминальной стадии

Непременным условием получения от пациента согласия является информирование этого пациента о реальном состоянии его здоровья. Эта проблема подробно рассматривается в документе Секретариата французских епископов и в декларации немецкой епископской конференции от 20 ноября 1978 года[581]«Этические проблемы, связанные с тяжелобольными и умирающими». Данный вопрос широко обсуждался и на других форумах, посвященных проблемам медицинской этики.

Этические критерии, на которые мы вкратце должны указать, следующие:

а) Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. Ложь не нужна пациенту, у которого есть право на информацию и на подготовку к достойной смерти. Мало того, она может стать не только бесполезной, но и вредной, когда (и это случается достаточно часто) больной, в конце концов, обнаруживает ее. Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие как на самого больного, так и на его близких.[582]Впрочем, право на информацию включено во все перечни прав больного и, при некоторых условиях, распространяется и на больного в терминальной стадии.

б) Такая информация, если речь идет о тяжелобольных или умирающих, должна сообщаться в атмосфере «человеческого общения», достаточно личностного и непринужденного, которое не должно ограничиваться сообщением данных диагноза и прогноза течения болезни. Прежде всего необходимовыслушать больного,и только потом можно говорить ему о серьезности его состояния. Больной, и в особенности умирающий, в этот момент нуждается прежде всего в соучастии, ему трудно оставаться одному, он испытывает желание поговорить, разделить с другим свое страдание.

в) Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека надлежащим образом принять ее. Поэтому нужно уметь соответствующим образом подготовить больного к ее восприятию, важно представлять себе различные психологические стадии состояния умирающего (в особенности больного раком), дабы не утяжелить его депрессивную стадию; кроме того, необходимо действовать с учетом закона постепенности и уметь остановиться в нужный момент. Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний.

г) Принимая во внимание все сказанное, мы полагаем, что нельзя уклоняться от долга и скрывать серьезность состояния от больного, в особенности, если ему предстоит принять перед смертью ряд важных решений, не говоря уже о том, что он, как и каждый из нас, должен и имеет право как следует подготовиться к смерти.

Эти указания, имеющие этический характер, вместе с тем составляют часть более широкой темы помощи больным и умирающим. И с этико–человеческой, и с профессионально–этической точки зрения врач должен не только предоставлять больному медицинскую помощь, но и помогать умирающему.

Рассмотрение некоторых деонтологических и юридических текстов

Поскольку врач в своем поведении исходит как из собственного этического сознания, — а это значит, что он должен быть хорошо информирован, — так и из кодекса или кодексов (международных, государственных) профессиональной этики, ему необходимо иметь представление о ряде официальных актов как национального, так и международного значения. Некоторые из них упоминаются нами ниже. Этот краткий обзор начнем со следующего документа:

Рекомендация № 779/1976 Ассамблеи Совета Европы о правах больных и умирающих

Документ от 6 января 1987 года, одобренный Международной конференцией врачей в Париже[583], внес изменения в предыдущий текст, принятый в Брюсселе под названием «Европейское руководство по медицинской этике». Сформулированные в новом тексте принципы, включающие в себя 37 статей, представляют собой общие указания в области профессиональной этики для врачей Европейского Сообщества при решении проблем такого рода, как независимость от политической власти, хранение профессиональной тайны, пересадка органов, деторождение, аборт, отказ от выполнения профессиональных обязанностей по требованиям совести, экспериментирование на человеке, помощь умирающим и т. п.

Инициативы по легализации эвтаназии

Теперь расскажем о некоторых начинаниях в различных странах, которые фактически подталкивают общественное мнение к легализации эвтаназии.

В Соединенных Штатах Америки закон о естественной смерти(Natural Death Act),изданный в штате Калифорния и принятый в эквивалентной формулировке и в других федеральных штатах, восходит к 1976 году. В своей диспозитивной части закон признает за всяким взрослым индивидом право не использовать или прерывать «терапию поддержания жизни» в случае «экстремальных жизненных обстоятельств».

Распоряжение об этом(living will)подписывается его автором в присутствии двух свидетелей, ни один из которых не должен быть связан с ним родственными или дружескими узами, не быть ни наследником его состояния, ни его лечащим врачом, ни лицом, зависимым от какого–либо лечебного учреждения[584]. Это распоряжение, записанное на специально изготовленном бланке, может быть отменено в случае, если пациентка окажется беременной. Срок его действия распространяется на пять лет.

Под экстремальными жизненными обстоятельствамиимеется в виду терминальная стадия болезни, при которой применение терапии могло бы лишь отсрочить смерть, но не вернуть пациента к жизни. Подтерапией поддержания жизнипонимается всякое медицинское средство или вмешательство, которое использует механическую или искусственную аппаратуру для поддержания или замены естественной жизненной функции и, в случае применения, могло бы привести лишь к отсрочке момента смерти. В подобной ситуации пациент должен получить на руки неблагоприятный диагноз, подписанный двумя врачами.

Следует признать, что, на первый взгляд, эта процедура как будто соответствует тому, что было сказано в Декларации Конгрегации по вероучению об эвтаназии, где утверждается: «Всегда допустимо удовлетворяться обычными средствами, которыми располагает медицина. И потому никого нельзя обязывать прибегать к такому типу лечения, которое, хотя и вошло в обиход, однако все еще рискованно или слишком мучительно». Или, уже из предыдущего параграфа: «Допустимо прекращать применение таких средств (средств, имеющихся в распоряжении более передовой медицины), когда результаты обманывают возлагавшиеся на них надежды. Но при принятии решений такого рода следует учитывать законное желание больного и его близких так же, как и мнение действительно компетентных врачей».

Католическая ассоциация здравоохранения США (United States Catholic Health Associatian) в 1974 году распространила документ («Christian Affirmation of Life»), который включает в себя следующее заявление: «Я требую, коль скоро это будет возможно, чтобы меня поставили в известность относительно тех медицинских процедур, которые могли бы быть использованы для продления моей жизни в случае приближения смерти. Если же я не смогу принимать участие в решениях, затрагивающих мое будущее, и если для меня уже не останется никакой обоснованной надежды выйти из состояния физической или умственной немощи, я требую, чтобы никакие экстраординарные меры не применялись для продления моей жизни». Другие подобные начинания — например, предложение «жизненного завещания», выдвинутое Епископальным комитетом Испанской епископальной конференции в защиту жизни, — возникли позднее[585].

Однакоliving will(воля, выраженная при жизни)[586]как документ вызывает и ряд сомнений, прежде всего, относительно юридической и моральной значимости воли, выраженной в завещании заблаговременно, вне контекста конкретной болезни, и касающейся такого блага, как жизнь, а не какого–то имущества. Остается и неясность относительно как конкретной интерпретации того, что называют средствами поддержания жизни, так и определения условий необратимости: ведь под средствами поддержания жизни подразумеваются и оказание помощи при затруднении дыхания, и питание, и личная гигиена, и гидратация! Эти ли именно средства имеются в виду в Декларации Конгрегации по вероучению, или же те экстраординарные средства, о которых говорится в «Christian Affirmation of Life»? Кроме того, допустимо ли «освобождать» врача от его собственной оценки ситуации, даже если она не совпадает с волей больного? Как может врач при таких условиях оставаться независимым в своих суждениях и в роли «работника умственного труда», при том, что именно его разум должен оценить необходимые средства для оказания помощи больному в терминальной стадии? Кто–то заметил, чтоliving willисходит из предположения, что врач всегда всеми силами стремится применять самые героические виды терапии.

После знаменитого случая Нэнси Б. Крузен, о котором мы уже упомянули, в США в 1990 году был принят Закон о «самоопределении» пациента (Patient Self Determination Act), который должен был содействовать возрастанию роли пациента в принятии решений, касающихся его жизни, в особенности на терминальной стадии его болезни.[587]«Референдум», проведенный в штате Вашингтон в 1991 году, хотя и с маленьким перевесом, все же продемонстрировал победу тех, кто выступает против легализации эвтаназии.

В Канаде, где принята практика регламентации, известная под названием «do not resuscitate policy», объявленная этической Генеральным советом Канадской медицинской ассоциации в 1974 году, переступаются границы, предусматриваемыеliving will.

По сути, эта практика состоит в отказе от применения реанимационной технологии по отношению к тем пациентам, для которых оно считается бесполезным или мучительным, даже в том случае, когда это приводит к преждевременной смерти.

Эта практика сильно варьируется: есть больницы, где для принятия решения требуется суждение комитета по этике, есть врачи, которые договариваются заранее, как вести себя с больным, не скрывая от него правды о течении его болезни, и есть врачи, которые считают, что они сами должны выносить суждение о том, следует использовать реанимационную технику или нет.

Ясно, что при отсутствии объективных критериев физической проверки или с помощью приборов и при многообразии случаев, которые не могут быть обобщены, процедура принятия соответствующего решения с этической точки зрения представляет большие трудности. Кроме того, субъективность пациентов и врачей как в их оценке неблагополучного диагноза, так и при определении нормы играет огромную, едва ли поддающуюся учету роль.

Отметим также «случай Голландии» и нормативы, одобренные голландским парламентом. Как известно из многих исследований, в этой стране широко практикуется эвтаназия[588], и поэтому закон, хотя это и очень спорно, фактически дозволил данную практику, словно закон должен легализовать то, что происходит на практике, вместо того чтобы практика следовала положениям закона. Впрочем, формально этот закон не легализирует эвтаназию, но депенализирует ее, освобождая от уголовной ответственности врача, который, на основании ряда хорошо разработанных показателей, принимает решение прервать жизнь пациента. Однако это не меняет сути такого рода поведения, которое остается совершенно недопустимым с этической точки зрения и которое открывает путь другим формам эвтаназии, в том числе и недобровольной.

Современное состояние законодательства в мире

Законодательная проблематика, касающаяся эвтаназии и медицинской помощи в осуществлении самоубийства, в последние годы обогатилась начинаниями и идеями самого различного толка. Помимо голландского закона, о котором мы только что говорили, известен также закон, одобренный парламентом австралийского штата Северная Территория в мае 1995 года. Этот закон, названный «Права заключительного третьего акта» («Rights of the Terminally III Act») и вступивший в действие 1 июля 1996 года, стал первым законом в мире, который в наши дни одобряет эвтаназию, рассматривая ее, при определенных условиях, как гражданское право. Бурные дебаты, разразившиеся в Австралии в связи с этим законом, привели к одобрению другого закона на федеральном уровне (утвержденного верхней палатой федерального парламента 24 марта 1997 года), который отменил закон, принятый Северной Территорией.

26 июня 1997 года Верховный суд Соединенных Штатов огласил два решения в этой области, принятые апелляционными судами Девятого и Второго округов, аннулировавшими законы, запрещавшие медицинскую помощь в осуществлении самоубийства в штатах Вашингтон и Нью–Йорк, и провозгласившими это запрещение неконституционным, признавая за всяким гражданином право выбирать способ и время собственной смерти как одно из его конституционных прав. Верховный суд, проявивший редкое единодушие при голосовании (9 голосов — за и ни одного — против), отменил эти решения, заявив при этом, что нельзя включить это предполагаемое право в состав прав, признаваемых американской Конституцией, и поэтому каждый штат имеет право самостоятельно упорядочить законодательство в данной области. При обосновании своего решения судья Ренквист (Rehnquist) сказал, что законы штатов, запрещающих медицинскую помощь в осуществлении самоубийства, являются «выражением обязательства этих штатов защищать и охранять всякую человеческую жизнь», и добавил затем, что «запрет на медицинскую помощь в осуществлении самоубийства со стороны государства отражает и усиливает его политику, направленную на поддержку того мнения, что жизнь престарелых должна считаться не меньшей ценностью, чем жизнь молодых и здоровых, и что стремление к самоубийству со стороны тяжело больного человека должно вызывать к себе то же отношение, что и стремление к самоубийству всякого другого лица»[589].

В настоящее время более 30 федеральных штатов рассматривают медицинскую помощь в осуществлении самоубийства как уголовное преступление[590]. Со стороны групп и ассоциаций, выступающих за эвтаназию, было предпринято много различных попыток изменить эту ситуацию. После нескольких неудавшихся попыток в различных штатах в ноябре 1994 года в штате Орегон в конце концов был принят закон, который разрешал оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии, однако с рядом ограничений (запрещалось, например, помогать умереть с помощью инъекций, хотя известно, что использование таблеток оказывается во многих случаях неэффективным). После референдума, одобрившего этот закон, окружной судья штата Орегон заблокировал его, посчитав, что он противоречит Конституции США, которая обязывает штаты защищать всех граждан, в том числе и больных в терминальной стадии. В октябре 1997 года Верховный суд вынес решение не принимать ламентаций против закона, одобренного в 1994 году, оставив в силе свое июньское решение о том, что законы должны обсуждаться и приниматься на уровне штатов. 27 октября 1997 года был проведен второй референдум по вопросу о помощи при самоубийстве. На этот раз он был предложен противниками эвтаназии, просившими граждан принять закон против эвтаназии. 60% голосов было подано против этого предложения, и, таким образом, закон, одобренный референдумом 1994 года, вновь оказался в центре внимания и мог быть принят.

Голландский опыт, как мы уже сказали, очень важен, и потому необходимо следить за его последующей эволюцией.

Наконец, огромное удивление вызвало решение Конституционного суда Колумбии, который 20 мая 1997 года одобрил эвтаназию больных в терминальной стадии, если только они дали на нее свое согласие[591]. Еще предстоит как следует осмыслить возможные приложения и последствия этого закона, принятого без настоящего и серьезного обсуждения в этой латиноамериканской стране.

Библиография

Alszeghy Z.,Il senso della sofferenza (Смысл страдания), «Medicina e Morale», 1985, 1, с. 11–22.

Andersen S. — Hallamaa J.,Euthanasia: A Letter to a Nurse on Death and Dying (Эвтаназия: письмо медсестре о смерти и умирании), WCC Publications, Genuve 1995.

Arius P.,Lamort inversite (Перевернутая смерть). «La Maison Dieu», 1970, с. 57–88.

Ashley В. M.,Euthanasia and over–treatment (Эвтаназия и несоразмерное лечение), в Sgreccia E., Spagnolo A. G., Di Pietro M. L. (a cura di),L'assistenza al morente. Aspetti socio–culturali, medico–assistenziali e pastorali (Помощь умирающим. Социокультурные, медицинские и пастырские аспекты), Editrice «Vita e Pensiero», Milano, 1994, с. 343 — 359.

Associazione Medica Mondiale,Dichiarazione adottata dalla 35€Assemblea Medica Mondiale (Заявление, принятое на 35–й Всемирной медицинской ассамблее),Venezia, ottobre 1983, в Spinsanti S. (a cura di),Documenti di deontologia ed etica medica (Материалы по деонтологии и медицинской этике), Paoline, Milano, 1985, с. 51 — 52.

Beauchamp Т. L. — Perlin S. (eds),Ethical issues in death and dying (Этические аспекты проблемы смерти и умирания),Prentice Hall, Englewood Cliffs, 1978.

Benrubi G. I., Euthanasia—the Need for Procedural Safeguards (Эвтаназия—необходимость предохранительных процедурных мер), «New England Journal of Medicine», 1992, 326/3, с 198.

Bok S.,Death and dying: Euthanasia and sustaining life. Ethical views (Смерть и умирание: эвтаназия и поддерживаемая жизнь. Этические проблемы),в W. Т. Reich (ed.),Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики),The Free Press, New York, 1978, с 268–277.

Bonjean J. и др.,Le refus de soins. La dimension ethique du probtone (Отказ от помощи больному. Этический аспект проблемы),«Medecine et Hyginne», 1984, 42, с. 1184–1189.

Brooks S. A.,Dignity and cost–effectiveness: a rejection of the utilitarian approach, to death (Достоинство и стоимость—эффективность: отрицание утилитарного подхода к смерти),«J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 148 — 151.

Campbell A. G. М.,The right to be allowed to die (Право на позволение умереть ),«J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 136 — 140.

Candee D. — Puka В.,An analytic approach to resolving problems in medical ethics (Попытка аналитического подхода к проблемам медицинской этики), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 61 — 70.

Cellini N.,Problemi etici dell'assistenza al morente (Этические проблемы помощи умирающему),в Sgreccia E. (a cura di),Corso di bioetica (Курс биоэтики),Angeli, Milano, 1986, c. 153 — 163.

Chiavacci E.,Morale della vita fisica (Нравственность физической жизни),Dehoniane, Bologna, 1976.

Ciccone L.,L'eutanasia (Эвтаназия),вNon uccidere. Questioni di morale della vita fisica (He убий. Нравственные вопросы физической жизни),I, Ares, Milano, 1984, с. 257–294.

Clayden G.,Ethics and the severely malformed infant: report on a multidisciplinary workshop (Этика и ребенок с серьезными дефектами развития: доклад о многопрофильных мастерских),«J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 71 — 72.

Commissione d'inchiesta olandese sulla pratica medica riguardo l'eutanasia (Голландская комиссия по изучению медицинской практики в области эвтаназии),Outlines report commission inquiry into medical practice with regard to euthanasia (Основные положения доклада комиссии по изучению медицинской практики в отношении эвтаназии),«Medicina e Morale», 1992, 1, с. 150–156.

Concilio Vaticano II,Costituzione Pastorale «Gaudium et Spes» (II Ватиканский собор,Пастырская конституция «Радость и надежда»),nn. 23 — 32, вEnchiridion VaticanumI, Dehoniane, Bologna, 1981, с. 813 — 829.

Consiglio d'Europa,Raccomandazione relativa ai diritti dei inalati e dei morenti (Рекомендация относительно прав больных и умирающих )(21. 01. 1976), в Spinsanti S. (a cura di),Documenti di deontologia ed etica medica ( Материалы по деонтологии и медицинской этике),Paoline, Milano, 1985, с. 80 — 82.

Eijk W.,Is the Dutch euthanasia regulation compatible with «Evangelium Vitae»? (Совместимы ли правила относительно эвтаназии, действующие в Голландии, с «Evangelium Vitae»?),«Medicina e morale», 1996, 46/3, с. 469 — 481.

Elizari F. J.,Eutanasia: lenguaje у concepto (Эвтаназия: язык и концепция),«Moralia», 1992, 14, с. 145–175.

Finnis J.,A philosophical case against euthanasia (Философия против эвтаназии),в Keown J.,Euthanasia Examined (Исследование эвтаназии),Ethical, clinical and legal perspectives, Cambridge University Press, New York, 1995, с 23 — 35.

Fravolini G. — Mencarelli A. — Mazzeo E.,L'eutanasia in Olanda: risposta legislativa ad una prassi iniqua (Эвтаназия в Голландии: юридический ответ на преступную практику),«Medicina e Morale», 1995, 44/6, с. 1093 — 1105.

Gillett G. R.,Why let people die? (Зачем позволять людям умирать?),«J. Med. Ethics», 1986, Ì2, с. 83–86.

Gillon R.,Acts and omission: killing and letting die (Действия и отсутствие действий: убийство и санкция на смерть),«J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 59 — 60.

Geveres J. К. М.,Legislation on euthanasia: recent developments in the Netherlands (Законодательство об эвтаназии: недавние постановления в Нидерландах),«Journal of Medical Ethics», 1992, 18, с. 138 и далее.

Giovanni Paolo II,Lettera Apostolica «Salvifici doloris» (Апостольское послание «Salvifici doloris»)(11. 02. 1984), в«Enchiridion Vaticanum»,9, Dehoniane, Bologna, 1987, с. 573–667.

Gormally L. (ed.),Euthanasia, clinical practice and the law (Эвтаназия, клиническая практика и закон),The Linacre Centre, London, 1994.

Gritti G. — Salzano S.,Aspetti etici della terapia del malato terminale (Этические аспекты терапии терминальных больных), «Minerva Anestesiologica», 1986, 52, с. 169 — 175.

Gruman G. J. — Bok S. — Veatch R. M.,Death and dying: euthanasia and sustaining life (Смерть и умирание; эвтаназия и поддерживание жизни),в Reich W. Т. (ed.),Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики),The Free Press, New York, 1978, с. 261–286.

Harris,Euthanasia and the value of life (Эвтаназия и ценность жизни),в Keown J. (ed.),Euthanasia examined. Ethical, clinical and legal perspectives (Исследование эвтаназии. Этические, клинические и юридические перспективы),Cambridge University Press, New York, 1995, с. 6 — 22.

House of Lords — Select Committee on Medical Ethics (Палата лордов — Выборный комитет по медицинской этике),Report on «House of Lords on care for dying» (Доклад на тему «Палата лордов и забота об умирающих»),«Bull. Med. Eth.», 1994, 95, с. 13–16.

Jankuluvitch V.,Pensare la morte? (Думать о смерти?),Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995.

Kass L. R.,Is there a right to die? (Существует ли право на смерть?),«Hastings Center Report», 1993, 23, 1, с. 34–43.

Kobler–Ross E.,On death and dying (О смерти и умирании),MacMillan, New York, 1969.

Lion Correa F. J.,«Derecho a morir», autonomia у vidas initiles («Право на смерть», автономия и бесполезные жизни), «Guadernos de Bioetica», 1996, 7/23, с. 271–274.

Lucas Lucas R.,Comentario inter disciplinar a la «Evangelium Vitae» (Межнаучный комментарий к «Evangelium Vitae»),ВАС, Madrid, 1996.

Marcozzi V.,Il cristianesimo di fronte all'eutanasia (Христианство перед лицом эвтаназии),«La Civilta Cattolica», 1975, IV, с. 322 и далее.

Marker R.,Deadly Compassion. The death of Ann Humphry and the case against euthanasia (Сострадание и смерть. Смерть Энн Хамфри и свидетельство против эвтаназии), Нагрет Collins, London, 1993.

McCarthy D. G. — Moraczewski A. S. (eds.),Moral responsability in prolonging life decision (Нравственная ответственность при принятии решения о продлении жизни),The Pope John Center, St. Louis (MO), 1981.

McLean S. A.,Death, dying and the law (Смерть, умирание и закон),Dartmouth, Aldershot — Brookfield — Singapore — Sydney, 1996.

McMillan R. С. и др. (eds),Euthanasia and the newborn. Conflicts regarding saving lives (Эвтаназия и новорожденный. Противоречия, связанные со спасением жизни),Reidel, Dordrecht, 1987.

Michalczyk J. J.,Medicine, ethics and the Third Reich: Historical and contemporary issues (Медицина, этика и Третий рейх: Исторические и современные исследования),Sheed & Ward, 1995.

Mielke M.,Medizine und Menschlichkeit. Dokumenten des Nürnberger Aerzteprozesses (Медицина, и человечество. Документы Нюрнбергского процесса над врачами),Frankfurt am Main/Hamburg, 1960.

Miller F. G.,Regulating Physician–Assisted Death (Прерывание жизни при помощи врача),«New England Journal of Medicine», 1994, jul. 14, с 120.

Miranda G.,I problemi etici dell'eutanasia nell'Enciclica Evangelium Vitae (Этические проблемы эвтаназии в энциклике «Evangelium Vitae»),«Medicina e Morale», 1995, 45/4, с. 719 — 738.

Miranda G.,«Cultura de la muerte»: analisis de un concepto у de un drama («Культура смерти»: анализ одной концепции и одной драмы),в Lucas Lucas R.,Comentario interdisciplinar a la «Evangelium Vitae» (Межнаучный комментарий к «Evangelium Vitae»),ВАС, Madrid, 1996, с. 225 — 243.

Misbin R. I.,Euthanasia: the Good of the Patient, the Good of Society (Эвтаназия: благо пациента, благо общества), University Publishing Group, Frederick (Maryland), 1992.

Morris J. N. — Suissa S. и др.,Last days: a study of the quality of life of terminally ill cancer patients (Последние дни: изучение качества жизни больных раком в терминальной стадии),«J. Chron. Dis.», 1986, 39, 1, с. 47 — 62.

Mortensen V.,Life and Death. Moral implications of Biotechnology (Жизнь и смерть. Нравственные аспекты биотехнологий), WCC Publications, Geneve, 1995.

O'Connell L. J.,Medical technology: questions of life and death (Медицинские технологии: вопросы жизни и смерти),в CortisT. (ed.),Bioethics (Биоэтика), Ministry for Social Policy, Valletta, 1989, с 13 — 27.

O'Rourke K.,The Christian Affirmation of Life (Христианское утверждение жизни),«Hospital Progress», 1974, 55, с. 65 — 72.

Pijneborg L. — Van der Maas P. J. — Van Delden J. J. H. — Loomen С W. N.,Life terminating acts without explicit request of the patient (Прерывание жизни пациента без ясно выраженной его просьбы об этом),«The Lancet», 1993, 340, с. 196 и далее.

Pijnenborg L. — Van der Maas P. J. — Van Delden J. J. H. — Looman С W. N.,Levensbenndigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patimt,«Neederlands Tijdschtat voor Geneeskunde», 1994, 137, с. 1196 — 1197.

Pio XII,Enciclica «Mystici corporis» (Энциклика «О мистическом Теле Христа»)(29.06.1943), AAS, 1943, 35, с. 239.

Puca A.,Il caso di Nancy Beth Cruzan (Случай Нэнси Беф Крузен),«Medicina e Morale», 1992, 5, с. 911–932.

S. Congregazione per la Dottrina della Fede (Св. Конгрегация по вероучению),Dichiarazione su L'aborto procurato (Декларация об искусственном аборте)(18.11.1974), inEnchiridion Vaticanum,5, Dehoniane, Bologna, 1979, с. 419 — 443.

S. Congregazione per la Dottrina della Fede (Св. Конгрегация по вероучению),Dichiarazione su L'eutanasia (Декларация об эвтаназии)(05.05.1980), вEnchiridion Vaticanum,7, Dehoniane, Bologna, 1982, с. 332–351.

Scooyans M.,L'eutanasia oggi (Эвтаназия сегодня),LAS, Roma, 1996.

Sgreccia E.,Dignita della morte ed eutanasia (Достоинство смерти и эвтаназия), in Аа. Vv.,Il valore della vita (Ценность жизни),«Vita e Pensiero», Milano, 1985, c. 132–161.

Sgreccia E.,Aspetti etici connessi con la morte cerebrale (Этические аспекты, связанные со смертью мозга),«Medicina e Morale», 1986, 3, с. 515 — 526.

Sgreccia В.,Guida medica europea ed eutanasia (Европейские медицинские указания и эвтаназия),«Vita e Pensiero», 1987, 4, с. 250 — 262.

Sgreccia E., Spagnolo A. G., Di Pietro M. L. (a cura di),L'assistenza al morente. Aspetti socio–culturali, medico–assistenziali e pastorali ( Помощь умирающим. Социокультурные, медицинские и пастырские аспекты),Editrice Vita e Pensiero, Milano, 1994.

Simmons P. D.,Euthanasia—the person and death (Эвтаназия—личность и смерть),вBirth and death: bioethcs decision–making (Рождение и смерть: принятие решения в биоэтике),The Westminster Press, Philadelphia, 1983, с. 107 — 154.

Spagnolo A. G.,Perchi unon condivido l'eutanasia (Почему я против эвтаназии), «Bioetica», 1993, 2, с. 284–289 (впоследствии эта работа была перепечатана в специальном выпускеQuadernide Le Scienze, под редакцией С. A. Defanti, С. Flamigni и М. Mori, n. 88, febbraio 1996, с. 52–53).

Spagnolo A. G.,Testamenti biologici (Биологические завещания ),«Vita e Pensiero», 1993, 9, с. 576–590.

USA, President's Commission,Summing up: Final report on studies of the ethical and legal problems in medicine and biomedicai and behavioral research (Подведение итогов: заключительный доклад по изучению этических и юридических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях), US Gov. Print. Office, Washington (DC), 1983.

USA, State of California,Natural Death Act (Закон о естественной смерти),1976, в Appendice a Giusti G.,L'eutanasia,Cedam, Padova, 1982, c. 91 — 99.

Van der Wal G. — Van Eijk G. Th. M. — Leenen H. J. J. — Spreuenberg C,Life–ending acts without request of the patient (in Dutch) (Прерывание жизни пациента без ясно выраженной его просьбы об этом (на голландском),«Huisarts Wet», 1991, 34, с. 523.

Van der Wal G.,Euthanasia and assisted suicide (Эвтаназия и помощь в совершении самоубийства),«Medisch Contact», 1991, 46, с. 212 — 214.

Van der Wal G. — Van Eijk G. Th. M. — Leenen H. J. J. — Spreuenberg C,Bij Justitie gemeide euthanasie en hulp bij zelfdoding,«Medisch Contact», 1992, 27, с. 1027 и далее.

White R. J. — Angstwurm H. — Carrasco De Paula I (eds),Working group on the determination of brain death and its relationship to human death (Рабочая группа no вопросу определения смерти мозга и ее связи со смертью человека), (10 — 14. 12. 1989),'Pontificia Accademia delle Scienze, Citte del Vaticano, 1992.