Клинические эксперименты с лекарствамиЭкспериментировать необходимо

Экспериментальная наука в силу свойственного ей интереса к эпистемологии не может отказаться от экспериментирования: границей разделения эмпирических и неэмпирических наук является именно экспериментирование[430]. К тому же с развитием и прогрессом техники возможности экспериментирования необычайно возросли.

Это расширение и интенсификация экспериментов открывают перед человечеством, и прежде всего перед учеными, огромные возможности для господства над самой человеческой природой и манипулирования ею. Эти возможности, достигшие сегодня границ генетической инженерии, поставили на повестку дня вероятность «изменения» самой природы, что приводит к постановке философских и этических проблем огромной важности.

Говорят о «субъективном разуме»[431], развивающемся вместе с экспериментальной наукой и техникой и направленном на постижение мира с конкретной целью господства над ним. Таким образом, «знание» становится «владением». По–видимому, «субъективный разум» контрастирует с «объективным разумом» — понятием, присущим классической средневековой философии и обладающим следующей теоретической целевой установкой: от познания — к радости созерцания реальности. Некоторые усматривают в этом желании господства над природой и манипуляции ею отличительную характеристику современной эпохи и даже одну из причин ее этического упадка[432].

И, заканчивая введение в нашу тему, следует сделать еще одно, последнее замечание: когда говорят об экспериментальном манипулировании живым организмом и в особенности человеком, то обычно имеют в виду манипуляции исключительно над биологической природой, тогда как современное общество производит манипуляции также и над человеческой культурой, и в силу этого возникает множество отнюдь не всегда позитивных изменений, которые могут быть даже более серьезными, чем изменения, вызванные биологическим манипулированием[433]. Эти наши замечания просто должны подчеркнуть, что растущая потребность в господстве–манипулировании, присущая самому научному знанию, увеличивается под влиянием тяги к экспериментированию. Экспериментирование — это, по сути, стадия экспериментального познания и тех технологических достижений, которые основываются на этом знании. Все это не должно привести к забвению существующей позитивной роли экспериментирования — не негативного и чисто инструментального манипулирования, а терапии, восстанавливающей здоровье человека, его способность к работе и его социальные связи.

Одна из важных проблем — это определение цели, субъекта и условий экспериментирования: с какой целью (терапевтической или нет), на каких субъектах (больные, зародыши, заключенные), в каких условиях (свободы, информированного или предполагаемого согласия) производится экспериментирование.

В рамках науки и в рамках научного исследования одновременно присутствуют познавательная и утилитаристская стороны, которые зависят друг от друга: очевидно, что тенденция к господству пронизывает и ту, и другую и может привести к искажению целей, методов и средств, — однако неоспоримо и то, о чем свидетельствуют уже первые страницы Библии: познание мира и господство над ним может отвечать замыслу и желанию Творца[434]. Всякое познание выливается или в добро, или во зло; всякое господство над миром может или служить человеку, или порабощать его, в зависимости от того, какая этика будет заложена в процессы и цели науки, и в зависимости от возможностей самого человека. Из наших замечают еще раз становится видна значимость этики как условия равновесия между природой и личностью, между техникой и человеческой жизнью.

Уже во времена Гиппократа своим известным афоризмом «primum non nocere» (прежде всего не навредить) медицина ставила этические и объективные границы врачебному экспериментированию. Постепенно, в процессе того, как экспериментирование занимало подобающее ему место в медицинской науке и принимало на себя задачу служить двигателем дальнейшего познания, отношения между субъектом–экспериментатором и субъектом, на котором производится эксперимент, становились все более определенными.

Лекарственные препараты, постепенно утрачивая свой магически суггестивный характер и обретая реальную ценность биохимического средства, способного повлиять на механизмы молекулярной структуры субъекта и на функцию организма, все в большей степени подвергались экспериментальной проверке до и во время их применения. Фармакологическое экспериментирование, родившись из лабораторных исследований, чему, в свою очередь, предшествовала работа теоретической науки, и из экспериментирования на животных, получает свое окончательное подтверждение посредством экспериментов на конечном адресате, самом человеке.

Техническое значение фармакологического экспериментирования

Значение слова «экспериментирование» не всегда понимается однозначно, и потому в рамках нашей темы его необходимо уточнить.

Экспериментирование может иметь и «субъективное» значение в том смысле, что субъект, повторяя определенное действие, способ совершения которого и результат обычно известны, овладевает навыком, которым прежде не обладал. В этом случае экспериментирование равнозначнонаучению.

Этот тип экспериментирования приложим и к медицине. Так происходит в тех случаях, когда молодой хирург совершает свою первую операцию, которую до сих пор он изучал только теоретически или видел, как ее совершают другие. Но и для такого необходимого экспериментирования, как с технической, так и с этической точки зрения требуется определенный период обучения, следствием которого в результате постепенного совершенствования является уменьшение риска для человеческой жизни.

Но это понятие используется в медицинской области, и в особенности в сфере фармакологических исследований, в «объективном» значении. В этом смысле экспериментирование означаетосуществление проверки путем непосредственного применениятех процедур или средств (лекарств), которые являются либо новыми, либо уже допущенными к производству, однако результаты их прямого или косвенного, непосредственного или пролонгированного воздействия остаются не совсем известными[435]. Подобная «новизна» или «неизвестность» может быть абсолютной или частичной, или же «средство» нельзя использовать без целого ряда самых строгих проверок[436].

Поэтому эффективность лекарства может быть установлена только в связи с его воздействием на существовавшие ранее, имеющиеся в наличии сейчас или неожиданно возникшие аномалии (физиологические, патологические, фармакологические, связанные с совместимостью или несовместимостью с другими лекарствами) в организме, для которого оно предназначено. Лекарственный препарат, предназначенный для человека, никогда не может быть допущен к производству и получить научное и клиническое одобрение до тех пор, пока он не будет опробирован на самом человеке.

Поэтому стадии исследования и экспериментирования в лаборатории и на животных имеют подготовительный, хотя и совершенно необходимый, но отнюдь не окончательный характер.

В этой связи уместно сделать ряд уточнений относительно экспериментирования на животных. Среди стольких проблем, которыми озабочена наша эпоха, конкретная проблема экспериментирования на животных всегда затрагивает общественное мнение, которое разделяется на две категории: ту, которая считает, что экспериментирование на животных, и в особенности вивисекция, — вещь жестокая, безжалостная и тем самым неприемлемая, и ту, которая полагает возможным использование животных в целях исследования, хотя и при строгом регулировании, избегая при этом какой бы то ни было жестокости.

Исследовательские центры, считающие возможным экспериментирование на животных, утверждают, что все основные научные открытия, которые позволили успешно излечивать многие болезни человека, стали возможными только благодаря предварительным экспериментам на животных и что познание эволюционных процессов позволяет с большей точностью переносить результаты этих экспериментов на человека[437].

Мы считаем, что существуют вполне определенные границы, которые отделяют человека от всех остальных живых существ, и эти границы — дух, личность, трансцендентность. И потому человек не может быть низведен к статусу «высшего животного», так же, как нельзя считать, что животное обладает равным достоинством с человеком. Персоналистическая этика не ставит все живые существа на один уровень, но в истине всякого творения уважает истину мировой «дочеловеческой» иерархии, направленной к человеку и к его «истинному» благу.

Поэтому можно исходить из того, что для истинного блага творения–человека допустимо использовать низший организм: ведь никто не станет придираться, например, к тому, что мы используем овечью шерсть, чтобы защищать себя от холода, или употребляем в пищу мясо животных.

Очевидно, что к животному миру не следует относиться несерьезно и считать его только средством для осуществления своей власти над ним, не имея при этом цели достижения истинного блага для человека и не стремясь к сохранению равновесия между различными биологическими видами.

И поскольку не существует реальных причин, препятствующих использованию животных при экспериментировании, то если при этом целью является истинное благо человека, и к тому же применяются все возможные обезболивающие и анестезирующие средства, оберегающие животных от ненужных страданий, экспериментирование может и должно быть этически приемлемым[438].

Стадии фармакологического экспериментирования на человеке уже достаточно описаны. Ниже мы полностью приводим классификацию, представленную в изданиинорм правильной клинической практики (good clinical practice или GCP)от 1991 года, принятых Европейским Экономическим Сообществом:

«Клинические исследования обычно разделяются на фазы с I по IV. Невозможно провести четкие границы между отдельными фазами, и потому существуют различные мнения, касающиеся деталей и методологии. Ниже мы вкратце рассмотрим отдельные фазы, исходя из целей, связанных с клиническим развитием медицинских препаратов.

Фаза I.Первые исследования нового эффективного препарата, проводимые на людях из числа здоровых добровольцев. Цель исследования заключается в предварительной оценке надежности и выявлении предварительных фармокинетических и фармодинамических контуров воздействия этого препарата на человека.

Фаза II.Терапевтические экспериментальные исследования. Цель исследований заключается в том, чтобы на ближайший период времени выявить эффективность и оценить надежность действия этого препарата на пациентах, либо пораженных болезнью, либо находящихся в клинических условиях, в которых используется этот препарат. Исследования проводятся на ограниченном числе индивидов и часто, на более поздних стадиях, на основе сравнительной таблицы (например, контролируемой с помощью методики placebo). Одна из целей этой фазы — определение необходимого промежутка времени между приемами доз и (или) терапевтических схем приема и (если возможно) выявление соотношения доза — результат с целью выработки наилучших условий для планирования более развернутых терапевтических исследований.

Фаза III.Исследования на более многочисленных (и, если возможно, менее однородных) группах пациентов с целью установления соотношения надежность — действенность на ближайший и более длительный период времени при применении этого препарата, как и с целью оценки его абсолютной и сравнительной терапевтической эффективности. Воздействие и отличительные черты наиболее часто встречающихся последствий должны быть внимательно исследованы, так же, как должны быть проанализированы специфические характеристики данного препарата (например, клинически значимые взаимодействия между лекарствами, факторы, которые могут изменить воздействие, — скажем, тот же возраст, — и т. п.). Предпочтительнее, чтобы экспериментальная программа основывалась на случайной выборке и «слепоте на оба глаза», но могут быть приемлемыми и различные другие программы, как, например, в случае исследования надежности на длительный период времени. В общем, условия исследований должны быть максимально приближены к нормальным условиям применения этого препарата.Фаза IV.Исследования, проводимые после того, как медицинский препарат или препараты допускаются в продажу, хотя относительно определения этой фазы имеются значительные расхождения. Исследования фазы IV проводятся на основе информации, содержащейся в кратком изложении характеристик препарата, прилагаемом к разрешению на продажу (представляемом, например, службой контроля над лекарствами или при оценке терапевтической эффективности). В некоторых случаях исследования на фазе IV требуют экспериментальных условий (включающих также протокол), близких к тем, которые были описаны выше для домаркетингового исследования. После того как препарат поступает на рынок, клинические исследования, направленные, скажем, на выявление новых показаний, новых способов приема, должны рассматриваться как исследования новых медицинских препаратов».

Фактически эксперимент заканчивается тогда, когда познание всех вышеуказанных аспектов достигает такого уровня, что различия в результатах применения средства в течение краткого периода времени и в долгосрочной перспективе, если и могут быть выявлены, оказываются статистически незначимыми.

Как только заканчивается эта фаза «объективных» испытаний лекарственного препарата, начинается «субъективное» экспериментирование, или, лучше сказать, период изучения его свойств, доз и способов употребления. С учетом отношений доверия и взаимоуважения, которые существуют между профессионалами, и наличия всей документации, относящейся к самому лекарству, эта фаза не представляется особенно трудной или такой, когда каждый врач должен вновь повторять весь путь экспериментирования, проделанный уже до него теми, кто проводил одобренный эксперимент.

Тем не менее ясно, что позиция и степень этической и юридической ответственности тех, кто проводит эксперимент с целью первичной оценки лекарственного препарата, существенно отличны от позиции и степени ответственности того, кто выписывает рецепт на него. В этом втором случае ответственность точно такая же, как и при всех других видах профессиональной и терапевтической деятельности.

Этико–юридическая ответственность, о которой мы будем сейчас говорить, затрагивает тех, кто производит экспериментирование новаторского характера. Но прежде чем рассматривать этико–юридическую проблематику, мы должны провести несколько фундаментальных различий.

Первое различие, которое мы должны отметить, было уже указано: это различие между экспериментированиемв лабораторных условиях, на животном и на человеке.Переход к экспериментированию на человеке может иметь место лишь после того, как достигнута полная уверенность, что использованы все возможные технические элементы, так что переход к экспериментам на человеке, насколько это можно предвидеть в лабораторных условиях, не чреват никаким риском.

С другой стороны, переход к человеку всегда содержит в себе элемент чего–то нового и, соответственно, возможность риска для человеческого существа. Этическая проблема возникает именно в этот момент и состоит в необходимости выработки упомянутых ценностей и условий, при которых с минимальным риском можно осуществлять различные фазы экспериментирования[439].

В сфере экспериментирования на человеке, там, где фактор риска играет важную роль, следует проводить различие между экспериментированием на больных, на здоровых добровольцах, на себе самих, на заключенных или военнопленных и на приговоренных к смерти. Когда речь идет о больном, следует также различатьэкспериментирование с терапевтическими целями,то есть имеющее своей целью лечение пациента, ичисто клиническое экспериментирование,производимое с целью выявления динамики действия лекарственного препарата (а также определенной хирургической технологии).

Все эти различные случаи имеют свою историю, кроме того, они вызвали к жизни ряд законодательных актов и решений, на которых вкратце стоит остановиться.

История, практика и законодательство[440]

Экспериментирование на себе самих.Уже Моисей Маймонид (Maimonides), еврейский врач и философ XII века, учил своих учеников проверять на себе эффективность имевшихся в то время лекарственных препаратов. Стоит вспомнить различные эпизоды, относящиеся к эпохе более близкой к нашей, — в частности к прошлому веку, — и связанные с именами таких людей, как Евсевий Валли (Valli), сделавший себе инъекцию из смеси оспенного гноя; Ладзаро Спаланцани (Spallanzani), который в те годы, когда он изучал систему пищеварения, постоянно заглатывал тюбики, содержавшие пищу, приготовленную различным образом; Деженетт (Desgenettes), прививший себе бубонную чуму; Петенкоффер (Pettenkoffer), проглотивший холерные бациллы; Линдерманн (Lindermann), вколовший себе бледную спирохету, вызывающую сифилис. Нельзя не упомянуть также и о молодом враче Вернере Форссмане (Forssmann), который испытал на себе сердечный катетер.

Экспериментирование на добровольцах.На Западе первым клиническим экспериментированием на людях, сознательно пошедших на него, следует считать хорошо известную и удачно завершившуюся попытку проведения антиоспенной прививки, предпринятую врачом Эдуардом Дженнером (Jenner) в конце XVIII века. С другой стороны, всегда было немало медиков, ученых–фармакологов и их сотрудников, которые сознательно соглашались на фармакологическое экспериментирование на себе. В связи с этим можно вспомнить, например, открытие адреналина в результате экспериментов, проведенных Джорджем Оливером (Oliver) на своем сыне, давшем на это согласие. Ученик профессора Дэниса (Danis) согласился на переливание себе крови ягненка. Много экспериментов было проведено с целью исследования сифилиса, гонорреи и т. п. на добровольцах, оставшихся неизвестными.

Эксперименты на приговоренных к смерти.Герофил, врач, живший в V веке до н.э., занимался вивисекцией над людьми, приговоренными к смерти, для изучения анатомии и физиологии тела. В эпоху Возрождения были известны случаи, когда для изучения некоторых болезней использовались с согласия властей приговоренные к смерти. Например, Людовик XI позволял исследование на них «каменной болезни»; Леонардо Фьораванти изучал распространение и симптомы чумы на приговоренных к смерти, которых он предварительно старался усыпить. Известно, что и в наше время в некоторых государствах на смертниках, которым, возможно, обещали отмену казни, производились весьма опасные для их жизни опыты.

Экспериментирование в нацистских концентрационных лагерях на заключенных[441].Заключенные евреи, поляки, русские, итальянцы, согласно актам Нюрнбергского процесса, подвергались жестоким экспериментам с целью проверки на них действия лекарств, газа, ядов; многие из этих экспериментов приводили к смерти в мучительных страданиях. Смертельные эксперименты проводились и в барокамерах для изучения воздействий пребывания человека на большой высоте. Различные исследования производились над заключенными, раздетыми или одетыми, при искусственно созданных низких температурах для изучения процессов замерзания. На живых людях в немецких концентрационных лагерях экспериментально изучались ипритовые ожоги. Следует упомянуть также о резекции костей, мускулов, нервов, инъекциях вакцин, предполагаемых антираковых сывороток, гормонов и т. п. Все это мотивировалось высшими научными целями, за которыми скрывались лишь соображения государственной пользы.

На основании того, что мы отметили как исторические реалии уже более близкого к нам времени, среди которых особое место занимают эксперименты, проводившиеся при нацизме, можно выделить целый ряд нормативных источников международного и внутригосударственного уровней. Мы перечислим наиболее важные документы международного уровня, каждый из которых имеет нормативную значимость.

Нюрнбергский кодекс.По следам преступлений, совершенных нацистскими врачами, в том числе и при проведении опытов над человеком при попрании самых элементарных норм уважения достоинства человеческой личности, в 1947 году был выработан документ, который должен был провести четкие границы в области экспериментирования на человеческих существах. Этот документ стал своего рода точкой отсчета при создании дальнейших установок в этой области.

Хельсинкская декларация.Этот документ был принят Всемирной медицинской ассоциацией, поэтому его нормативность носит деонтологический характер. В июне 1964 года он был опубликован под заглавием «Руководящие рекомендации врачам в области биомедицинских исследований». На 29–й ассамблее той же Ассоциации (октябрь 1975 года, Токио) документ был пересмотрен и дополнен. Последующие дополнения и поправки в него были внесены на 35–й (октябрь 1983 года, Венеция), 41–й (сентябрь 1989 года, Гонконг) и, наконец, на 48–й ассамблее (октябрь 1996 года, Сомерсет–Уэст, ЮАР)[442].

Хельсинкская декларация проводит различие между терапевтическим и нетерапевтическим экспериментированием на человеке, (преамбула); указывает, что экспериментированию на человеке должно предшествовать экспериментирование в лабораторных условиях, что всякий протокол клинического экспериментирования следует представлять для оценки в этический комитет, что эксперименты могут проводиться лишь лицами, имеющими научную подготовку, и проходить под наблюдением одного или нескольких лиц, компетентных в медицинской области; настаивает на установлении должных пропорций между целью и опасностью исследования; требует последующей сравнительной оценки опасностей и выгод для индивида, на котором проводится экспериментирование, как и для других участников эксперимента; подчеркивает необходимость проявления особого внимания при проведении экспериментов, которые могут в какой–то мере изменить личность человека; считает обязательным предоставление индивиду всей нужной информации до его согласия на экспериментирование (или его законного представителя в случае его неспособности самому дать это согласие, или другого медика, не связанного с данными исследованиями, в случае, если индивид находится в какой–либо зависимости от врача–экспериментатора и потому может считать себя обязанным дать согласие).

Затем документ переходит к теметерапевтического экспериментирования,по отношению к которому врач должен обладать полной свободой, если он считает, что оно может дать надежду на спасение, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. Новое диагностическое или терапевтическое средство должно быть соединено с наилучшей терапией, имеющейся в распоряжении врача. Кроме того, каждый пациент, проходящий клиническое обследование, как гласит последний вариант документа от 1996 года, должен иметь: 1) право на лучшее диагностическое и терапевтическое лечение, прошедшее проверку на эффективность; 2) возможность использования инертного плацебо при исследованиях, «если не существует диагностического или терапевтического метода, прошедшего проверку на эффективность» (II.3). Кроме того, отказ индивида участвовать в экспериментировании не должен влиять на отношение к нему врача, и, наконец, если экспериментатор считает возможным не получать информированного согласия пациента, то он обязан представить соответствующее объяснение этому в протоколе эксперимента, который затем следует передать в комитет по этике.

В отношении нетерапевтического экспериментирования Декларация утверждает, что: врач остается защитником жизни и здоровья индивида, подвергающегося экспериментированию; люди должны соглашаться на него только добровольно; эксперимент подлежит приостановке в случае, если экспериментальные условия могут как–то повредить субъектам экспериментирования[443]; «научные и общественные интересы никогда не должны превалировать над соображениями, связанными с благополучием отдельного субъекта» (II. 4).

Международные этические директивы, относящиеся к биомедицинским исследованиям, проводимым на людях.Эти директивы, опубликованные в 1993 году Советом международных организаций биомедицинских наук (Consiglio delleOrganizzazioniInternazionali delle Scienze Biomediche) (CIOMS), включают в себя пять параграфов: информированное согласие индивидов; отбор индивидов для исследования; компенсация индивидам, участвующим в исследовании, в случае какого–либо случайно нанесенного им ущерба; наличие процедур проверки; осуществление спонсорского контроля со стороны.

Директивы Европейского Экономического Сообщества (ЕЭС).Они состоят из двух директив: n. 65 от 26 января 1965 года и n. 318 от 20 мая 1975 года.

Особого упоминания заслуживает вторая директива, где перечислены условия допуска на рынок новых лекарств с детальным изложением физико–химических, биологических и микробиологических, токсикологических, фармакодинамических и клинических проверок, каждая из которых должна быть проведена и документирована еще до выдачи лицензии. Также дается ряд указаний относительно исследований в лабораторных условиях и на животных, которые, как всегда, должны проводиться под контролем.

В 1975 году последующая директива ЕЭС, n. 319, уточнила процедуру, предшествующую поступлению лекарственных препаратов в продажу, и учредила Комитет по лекарственным препаратам. По поводу красящих веществ ЕЭС выступила в 1978 году с особой директивой под номером 25 и с директивой под номером 420 (от 20 марта 1978 года), которые внесли некоторые изменения в существующие процедуры.

Вслед за этим 28 ноября 1980 года Комиссия ЕЭС представила Совету Сообщества два предложения, направленные на сближение законодательств различных стран: «директивное» предложение, имеющее целью модификацию предшествующих директив, и предложение с «рекомендациями в области экспериментов с лекарственными препаратами», связанное с их выходом на рынок. Они были разработаны для того, чтобы преодолеть остающиеся различия между государствами при выдаче разрешений и ратификации их на всеевропейском уровне. Изменения коснулись важных моментов в сфере «ассоциированного экспериментирования» и экспериментирования с канцерогенными веществами. Однако эти последние предложения не получили большинства и, таким образом, одобрены не были.

Необходимость более быстрого распространения в Европе некоторых руководящих установок в области экспериментирования с новыми фармакологическими препаратами, по аналогии с таким же процессом в США, все же подтолкнула фармакологическую индустрию к созданию рабочей группы, на которую возлагалась бы обязанность выработать некоторые установки при участии ЕЭС.

Выработка таких руководящих установок могла бы помочь унифицировать требования, которым должны удовлетворять проверки в различных центрах европейских исследований, приведя их в соответствие с международными нормами; сделать более надежными сами проверки, дабы их не пришлось повторять в различных странах, где требуется регистрация лекарств; обеспечить самые высокие этические стандарты защиты субъектов экспериментирования и гарантировать общий высокий научный уровень соответствующих исследований и разработок.

Каждое государство — член Сообщества назначило делегата для участия в работе Рабочей комиссии, ответственной за эффективность лекарств (Working Party of Efficacy of Drugs), одной из рабочих групп, организованных Комитетом по патентованию медицинских продуктов (Committee for Proprietary Medicinal Products) (CPMP), с целью выработки соответствующего документа. В 1985 году была создана первая редакция документа под названием «Правильная клиническая практика апробирования медицинской продукции в Европейском Сообществе» («Good clinical practice for trials on medical products in the European Community»), представлявшая собой вышеупомянутые нормы правильной клинической практики. Этот текст, ставящий своей целью выработку стандартных принципов условий, которые должны соблюдаться при апробировании на людях новых фармакологических продуктов, постоянно дополнялся вплоть до 1988 года. После этого было создано еще семь новых редакций данного текста, который в окончательной форме был опубликован 11 июля 1990 года. Сам этот документ стал директивой под номером 91/507 СЕЕ /ЕЭС/ и был, как уже говорилось, введен в действие в Италии приказом министерства (D.M). под номером 86 от 27 апреля 1992 года.

Документ «Правильная клиническая практика…» [сокращенно — GCP], задуманный для того, чтобы с учетом предшествующих директив ЕЭС на эту тему дать принципиальные установки для фармацевтической промышленности, планирующей экспериментирование с новыми продуктами, фактически коснулся всех, кто принимает участие в выработке тех клинических параметров, которые впоследствии требуются при регистрации и продаже лекарственных препаратов. И потому в нем непосредственно заинтересованы врачи и научные сотрудники, которые выписывают лекарственные препараты, как и весь медицинский персонал, участвовавший прямым или косвенным образом в каждой стадии экспериментирования[444].

В июле 1996 года Постоянный комитет по лекарственным препаратам, предназначенным для человека (СРМР), при Европейском агентстве по оценке лекарственных препаратов (ЕМЕА), обновил документ GCP, с которым должны привести в соответствие свою практику все страны — члены Европейского Сообщества, добавив к ней документ «Правильная клиническая практика: суммарная директива» («Good Clinical Practice: Consolidated Guideline») (CPMP/ICH/135/1995)[445]Следует отметить, что последняя редакция GCP обретает значимость норматива, еще более важного, чем предыдущий, поскольку она является установочным документом не только для Европейского Союза(UЕ), но также и для Соединенных Штатов и Японии, которые не присоединялись к предшествующим вариантам GCP. Тогда же был создан комитет, получивший название «Международная конференция по гармонизации» («International Conference on Harmonization») (ICH), в который вошли представители трех географических зон (Европейского Союза, Соединенных Штатов и Японии), совместно работающие над созданием единого текста, который могли бы принять все эти государства.

В GCP, по сравнению с вариантом 1991 года, было внесено немало изменений. Учитывая, что у нас нет возможности подробно останавливаться здесь на всех без исключения различиях между этими двумя текстами, мы лишь отметим, что в целом они касаются либо лексики, либо указаний, связанных со структурой протокола.

Относительно первого вида различий укажем, что они связаны с уточнением таких понятий, как «неблагоприятное воздействие лекарственного препарата», «комитет по этике», «типологии контролирования клинических исследований», «экспериментаторы», «категории данных», «участники исследования». Кроме того, были упрощены определения конфиденциальности и контроля качества и упразднен термин «правильная производственная практика» («good manufacturing practice») (GMP).

Что касается второго аспекта, связанного со структурой составления протокола, то здесь, при использовании большого количества деталей, были разъяснены общая информация относительно структуры составления протокола клинического эксперимента и раздел, касающийся экспериментального проекта, и добавлены статистические данные. При этом подверглась изъятию особая ссылка на понятие «этика».

Однако и в новом тексте содержится немало положений, вызывающих критику.[446]Например, утверждается, что в случае экспериментов, проводящихся во многих центрах, точка зрения комитета по этике лечебного учреждения, координирующего эксперименты, является обязательной для комитетов учреждений, соучаствующих в апробировании, у которых уже не будет возможности вносить «местные» поправки в составляемый протокол и которые, таким образом, смогут лишь принять или отвергнуть егов целомс неизбежно возникающими при этом расхождениями в терминах, касающимися практики фармакологических исследований в различных странах, или связанными с немаловажными элементами этической проблематики, которую иногда «местные» комитеты по этике затрагивают в различных исследованиях, представляемых для анализа в центр, — в особенности это относится к составлению бланков для фиксирования информированного согласия со стороны субъектов экспериментирования.

Конвенция по защите прав человека и достоинства человеческого существа в применении к биологии и медицине.Конвенция о правах человека и биомедицина Европейского Совета[447], рассматривая проблемы научного экспериментирования на человеке, перечисляет условия, при наличии которых человек может на вполне законном основании участвовать в научном эксперименте (ст.16), обосновывает критерии защиты лиц, которые не в состоянии сами в полной мере выразить информированное согласие (ст. 17), и формулирует ряд положений, затрагивающих исследования, проводимые над эмбрионамиin vitro(ст. 18), о чем мы еще будем говорить.

Этика экспериментирования на человеке[448]Базовые этические ценности

Прежде чем перейти к специфической оценке отдельных проблематичных случаев, было бы полезно вспомнить о некоторых ценностях и фундаментальных принципах, которые затрагиваются как здесь, так и в других прикладных областях медицины.

Ценности, о которых идет речь в этой области, если рассматривать их в иерархическом порядке, суть следующие: защита жизни и личности, правомерность терапевтического принципа, социальные проблемы, связанные с развитием науки.

Неприкосновенность личности и невозможность распоряжаться ею.Примат личности — это основной стержень любой этики. Мы много раз напоминали о том, что личность — это «трансцендентная» ценность по отношению ко всякой сотворенной реальности, и даже для тех, кто находится вне христианской веры, личность не может представлять собой ни инструментальную, ни инструментализированную ценность.[449]Однако тот, кто способен увидеть отражение Творца в личности, в том индивиде, который благодаря Христу становится причастен к божественной жизни, еще явственнее ощутит эту первичность ценности личности.

Но одного только утверждения этого недостаточно, поскольку существует точка зрения, проводящая различие между жизнью физической и жизнью личностной. Мы уже встречались с таким различением, когда говорили об аборте, и мы вновь столкнемся с ним, когда будем говорить об эвтаназии. Нам говорят: да, защищать жизнь необходимо, но лишь тогда, когда эта жизнь персонализирована, когда мы можем говорить о достоинстве личности. Но здесь необходимо внести ясность: человеческая личность в ее земной конкретности не существует без физической жизни, а физическая жизнь, отнюдь не исчерпывая собой жизни личности, служит основой для нее; поэтому всякое покушение на жизнь физическую (или на подавление ее) является покушением и на личность. Тело соприсущно личности, и защита жизни тела должна считаться основным долгом каждого человека; признание неприкосновенности жизни и защита ее целостности составляют главный долг и главное право. Этим мы вовсе не хотим сказать, что физическая жизнь человека является ценностью, включающей в себя все остальное: высшие нравственные или религиозные требования могут заставить человека рисковать самой жизнью (речь идет о добровольном подвергании себя риску, но вовсе не о добровольном лишении себя жизни), однако физическая жизнь представляет собойфундаментальную ценность,поскольку на ней «основывается» все последующее развитие личности и все прочие возможности ее роста и свободы.

Другая ценность, на которую ориентируется этическая оценка и которую мы сейчас обсуждаем, — это ценность, опирающаяся напринцип целостности,илитерапевтический принцип.Именно защитой физической жизни как фундаментальной ценности личности оправдано принесение в жертву части организма ради спасения всего организма. Относительно границ использования этого принципа мы говорили в предыдущих главах, здесь же следует сказать, что при приеме лекарственного препарата неизбежен и оправдан минимальный риск, сбалансированный между опасностью и пользой для физической целостности субъекта, на котором производится эксперимент. В рамках этого принципа «разумное применение его требует, чтобы вред, причиняемый организму… был бы все же меньшим злом по сравнению с тем, которого хотят избежать посредством такой жертвы. В противном случае могла бы создаться абсурдная ситуация, при которой ради избежания меньшего зла совершают большее».[450]Ясно, что при таких, уже заданных, границах научное исследование может замедлиться, однако, «если бы ради исцеления человека попирались фундаментальные человеческие ценности, это противоречило бы здравому смыслу»[451], как противоречило бы и морали, если бы ради достижения блага совершали зло. Прежде всего необходимо сформулировать принцип пропорционального риска[452].

В сферу действия этого принципа возможности принесения в жертву отдельной части ради высшего блага целого входитпринцип,или ценность,социальной солидарности.В силу этого принципа правомерно требовать от индивида (при сохранении и защите, как мы уже сказали, двух вышеуказанных ценностей) определенной степени риска ради блага всего общества, членом которого этот индивид является. Необходимо правильно понимать этот принцип, чтобы не впасть в коллективистское понимание здоровья. Нельзя применять понятие «части» по отношению к отдельной личности и «целого» — по отношению к обществу: отдельная личность составляет глобальную ценность и главную основу существования самого общества[453]. За исключением случая законной обороны никогда нельзя подвергать смертельному риску отдельного индивида ради выгоды общества. Поэтому нам следует очертить достаточно четкие границы действия этого социального принципа, причем таких границ должно быть две:

— общество (или власти, или исследователь) не может требовать от индивида риска большего, чем тот, который отдельный индивид может требовать от себя самого. Медицина или врач обладают не большим правом распоряжаться жизнью пациента, чем то, которое принадлежит ему самому. Как индивид, действуя в соответствии с моральными нормами, должен уважатьпорядок ценностейсам по себе, так и врач должен вести себя по отношению к пациенту: выживание, субстанциональная (психическая или физическая) целостность, личная нравственность и нравственность семьи суть факторы и ценности, превосходящие ценность здоровья–излечения. Медицина должна способствовать сохранению этих ценностей, а не попранию их;

— поскольку врач–исследователь должен проводить свои эксперименты на личности другого всегда с соблюдением тех объективных границ, которые мы уже очертили, он обязан получить предварительно от этого другогоинформированное согласие[454].

Обращаться, как это делают некоторые, к так называемому «телеологическому принципу», чтобы оправдать вредные или безнравственные виды экспериментирования на людях в научных целях или ради социального блага, означало бы лишь по–новому повторять те фальшивые оправдания, которыми прикрывались преступления, совершенные в нацистских лагерях во время Второй мировой войны, и ставить с ног на голову отношения между личностью и обществом.

Наконец, ценности, о которых мы говорим, определяют меруструктурной и процедурной корректностиклинического экспериментирования[455], необходимые гарантии надежности и безвредности, которые требуются на стадии исследования, что означает осуждение всех злоупотреблений и преступлений, таких, например, как преступления нацизма.[456]В недавнее время тема этичности исследований стала рассматриваться и по отношению к клиническим экспериментам, проводимым в так называемых развивающихся странах[457].

Поэтому следует добавить, что даже то, что служит для пользы науки, должно пониматься не в абсолютном, но лишь в относительном смысле: наука создается человеком и существует для человека, и потому она не имеет права требовать, чтобы жертвы или испытания, налагаемые на человека, превышали бы то, что ради блага (правильно понимаемого) самой человеческой личности можно потребовать от отдельных индивидов.

И государственная власть не может переступать границы, установленные указанными принципами, даже под прикрытием предполагаемых благ отдельных личностей. В сфере фармакологических исследований она должна исходить из четких норм, направленных на защиту личности. Мы хорошо знаем, что нетерпение исследователя, с одной стороны, и логика, определяемая экономическими факторами фармакологический промышленности, — с другой, могут легко привести к нарушению норм личностной морали[458].

Оперативные этические указания в области экспериментирования на человеке

Рекомендации, которые вытекают из указанных этических ценностей, можно схематически представить следующим образом.

а) Клиническое экспериментирование с лекарствами как необходимое средство борьбы против болезней признается допустимым, если оно ведется корректным образом и при морально приемлемых условиях и, соответственно, служит для блага человека и содействует приумножениюценности науки.

б) Долг государства и общества заключается в том, чтобы поощрять научные исследования, направленные на облегчение человеческих страданий, и препятствовать злоупотреблениям и наживе за счет отдельных личностей или общества. Урезать ассигнования на научные исследования — то же самое, что лишать детей пищи или больных — лекарства. Пренебрежение государственным регулированием в этой области может способствовать порабощению науки принципом наживы и предательству больных в их надеждах на исцеление.

в) Доклиническая стадия экспериментирования должна осуществляться с особой аккуратностью, с установкой на максимальное расширение эффективных исследований с целью сведения к минимуму риска на стадии проведения их на человеке. В этой связи экспериментирование на животных, при необходимом соблюдении защитных мер, не должно столь уж сильно ограничиваться законом, чтобы не содействовать увеличению риска на стадии экспериментирования на человеке.

г) Экспериментирование должно осуществляться компетентным специалистом и контролироваться клиникой, столь же ответственной и компетентной.

д) На клинической стадии экспериментирования, как терапевтического, так и нетерапевтического, должна быть установлена определенная степеньриска, пропорциональногоцели исследования, дабы гарантировать целостность индивида, на котором проводится исследование. Как только обнаружится, что такой пропорции и такой гарантии уже не существует, эксперименты следует прекратить. Степень риска надлежит устанавливать также и в том случае, когда экспериментирование проводится на добровольцах или на самом враче. В особенности это должно касаться женщин детородного возраста, проходящих различные клинические исследования, дабы максимально устранить возможное неблагоприятное тератогенное воздействие на возможно уже зачатый плод. В случае же беременности или кормления грудью требование исключения экспериментирования возникает ввиду необходимости защиты здоровья либо женщины, либо ребенка. Когда речь идет о женщине в детородном возрасте, которая до или даже во время проведения экспериментов может оказаться беременной, то здесь следует рассматривать несколько вариантов. Если лекарство может обладать неблагоприятным тератогенным действием, то в том случае, когда существует уже отработанный способ лечения, альтернативный экспериментальному, или при возможности экспериментирования на здоровых добровольцах, женщины в детородном возрасте должны быть исключены из такого эксперимента.

Если же, напротив, не существует достаточно разработанных способов лечения, а опасность аномалии требует вмешательства, тогда следует рекомендовать женщине, собирающейся подвергнуться экспериментальному лечению, избегать беременности во время эксперимента и (там, где для этого имеются условия) предоставить ей возможность ознакомиться с естественными методами регулирования рождаемости. Необходимо столь же внимательно относиться и к лекарственному препарату, находящемуся в стадии эксперимента, действие которого не исключает прямых опасных воздействий на зачатый плод (или косвенных, воздействующих на генетический код зародыша и требующих, соответственно, включать в рассмотрение и отца)[459].

е)Информированное согласиеабсолютно необходимо в случае нетерапевтического экспериментирования, цель и выгоды которого не имеют непосредственного отношения к индивиду, подвергающемуся ему. Тем самым такое экспериментирование не должно распространяться на тех, кто не способен дать полностью свободное и осмысленное согласие. В случае необходимости получения информированного согласия в медицине[460], и в особенности в области экспериментирования[461], следует настаивать на том, чтобы оно было действительно информированным, то есть основанным на полных и понятных данных, доведенных до сведения индивида, подвергающегося экспериментированию, и действительно свободным, то есть полученным от индивида, который не находится в состоянии моральной или физической зависимости от кого бы то ни было (это касается детей, заключенных, пленных, полностью зависимых от других или приговоренных к смерти). Подобное информированное согласие, которое обычно требуется и для терапевтического экспериментирования, может предполагаться заранее или даже не приниматься в расчет, когда существуют очень серьезные основания, связанные со спасением самой жизни пациента. Это может иметь место тогда, когда требуется применение лекарства, находящегося еще в стадии экспериментирования, ради последней попытки спасти жизнь пациента в случае, если все другие терапевтические средства оказались безуспешными. Аналогичная ситуация может возникнуть и тогда, когда получение информированного согласия потребовало бы сообщения пациенту информации об истинном состоянии его болезни, что могло бы принести ему вред (как, скажем, в случае рака). Мы коснемся этого, когда будем говорить о согласии при экспериментировании на малолетних.

ж)Охрана личных данных,или необходимая осторожность, с которой следует обращаться с данными, касающимися индивидов, подвергающихся клиническому экспериментированию. Новый пересмотренный вариант GCP от 1996 года указывает: «Должна быть гарантирована осторожность в обращении с документами, с помощью которых можно идентифицировать субъектов, при соблюдении правил конфиденциальности, предусмотренных действующими нормативами»[462].

з) Следует обратить внимание и на так называемые«лекарства–сироты».Речь идет о фармакологических препаратах[463], пригодных для лечения и (или) излечивания болезней с очень низкой вероятностью их эпидемиологического распространения либо эпидемий, поражающих население беднейших стран, которое не может оплачивать соответствующее лечение. В обоих случаях фармакологические фабрики очень неохотно выделяют средства и время на научные исследования, которые по различным причинам не возвратятся к ним в виде прибылей. Чтобы устранить эту ситуацию, учитывая невозможность заставить фармакологические фирмы производить убыточные для них лекарства, в отношении редких болезней некоторые страны, в частности Соединенные Штаты Америки, разработали программы стимулирующего финансирования фабрик, которые будут готовы приняться за выпуск «лекарств–сирот». Что касается болезней, распространенных в «третьем мире», то в их отношении была разработана общая международная программа, координируемая ООН.

и)Надзор за лекарствами.Его можно определить как осуществление контроля над возможными отрицательными последствиями, вызванными приемом лекарств[464], и с сообщение сведений об этих последствиях соответствующим органам здравоохранения. Здесь возникает немало специфически этических проблем[465]. Эти проблемы связаны, во–первых, с удостоверением таких отрицательных последствий и с сообщением о них и, во–вторых, — с типологией клинических исследований, сопряженных с надзором над лекарствами.

В первом случае на врача налагается этический долг своевременно информировать органы здравоохранения об отрицательных последствиях, предположительно связанных с принятием определенного лекарства, а на облеченные властью медицинские структуры возлагается обязанность делать должные практические выводы. На более общем уровне исключительно полезными оказываются банки международных данных надзора за лекарствами, которые в реальный срок обеспечивают быстрый и эффективный обмен информацией.

В связи со вторым случаем следует сказать, что и GCP 1996 года нигде не опирается на исследования фазы IV, которые касаются сравнения проходящих проверку лекарств с лекарствами, уже имеющимися в продаже, либо проводимых исследований — с исследованиями в сфере надзора над лекарствами. Что касается последних исследований, то этичность в этой области заключается в поиске и поддержании должных отношений между врачом и пациентом и недопущении создания таких условий, которые могли бы исказить эти отношения. По этическим причинам желательны сотрудничество с другими медицинскими работниками (фармакологами, местными врачами) и адекватная профессиональная и информационная подготовка практикующего врача с целью достижения его действенного соучастия в исследованиях на IV стадии.

к) Корректное использованиеплацебо.Речь идет об инертной субстанции, не обладающей каким–либо фармакологическим воздействием, которая используется в различных контрольных клинических экспериментах. Плацебо предоставляется экспериментальной группе для «контроля» и сравнивается с тем материалом исследования, который дается для проверки фармакологического препарата. В поддержку его повсеместного использования при клиническом терапевтическом экспериментировании на человеке выдвигаются три основания: 1) устранение с его помощью самых различных вмешательств в процесс интерпретации воздействий, оказываемых соответствующим препаратом; 2) предоставляемая им возможность избежать трудностей выбора методов сопоставления в отношении экспериментальной терапии; 3) предполагаемая большая простота выявления статистической значимости плацебо при сравнении с экспериментальным лечением с целью сопоставления двух видов терапий (экспериментальной и обычной).

Впрочем, эти основания не затрагивают следующих соображений методологического и этико–деонтологического характера[466]: 1) задача медицины состоит в том, чтобы использовать то, что уже существует, и вместе с тем стараться находить что–то лучшее; 2) долг врача — прежде всего заботиться о нуждах данного больного, а уж затем о нуждах науки и будущих пациентов; 3) неверно полагать, что экспериментальные исследования, всегда значительно уступающие по масштабам использованию препарата, который находится в широкой продаже, обладают абсолютной научной достоверностью: как известно, способы проверки могут содержать в себе возможность значительных статистических ошибок, в результате чего реальная ценность нового продукта в плане эффективности по отношению к уже существующим остается не выясненной полностью; кроме того, если мы будем исходить из этико–деонтологической и юридической точек зрения, то возникнет ряд других проблем в связи с факторами, рассматриваемыми в пунктах 4 и 5; 4) получение обоснованного информированного согласия на экспериментирование с плацебо еще не освобождает врача от долга находить для пациента наилучший из имеющихся в его распоряжении способов лечения; 5) если же пациент по какой–то причине не получает адекватной информации, то фактически полученное от него согласие не может считаться действительным и представляет собой, собственно говоря, самый настоящий обман.

Независимо от всего сказанного, условия этической допустимости использования плацебо в обстановке контролируемого клинического исследования, с персоналистической точки зрения, состоят в следующем: недостаток подходящей и достаточно разработанной терапии для лечения той или иной болезни и (или) существование серьезных побочных эффектов при использовании этой терапии; возможность для пациента в результате использования плацебо избежать неприемлемого риска или всякого рода неудобства (как, например, помещение в больницу, введение плацебоad hocпарентеральным образом или же оценка воздействия препарата после введения диагностических инструментов в организм больного).

Этическая оценка в некоторых конкретных случаях

А сейчас мы постараемся выделить отдельные случаи, представляющие известные трудности, соотнося их с тем, что предусматривается международными и внутригосударственными нормами.

Прежде всего рассмотрим наиболее распространенный случайэкспериментирования на больном.Подобное экспериментирование может проводиться в качестве терапевтического экспериментирования, в качестве чистого экспериментирования и в качестве ассоциированного экспериментирования.

Разберем случай, когда назначается лекарственный препарат, который, пройдя терапевтическую проверку и получив уже гарантии безвредности на стадии основного и лабораторного исследования и лицензию на его применение в лечебной практике, должен еще получить клиническое подтверждение и пройти окончательные проверки. В данной ситуации врач может назначить этот препарат пациенту лишь при условии, что им будет получено на это особое согласие пациента или же, если тот не в состоянии его дать, — согласие его близких или опекуна.

Если же назначение лекарственного препарата происходит не ради блага пациента, а в целях проверки самого лекарства или же в интересах исследователя, то в таком случае его назначению должно предшествовать получение врачом не только подтверждения его безвредности и разрешения назначать его человеку, но и в обязательном порядке информированного и ясно выраженного личного согласия самого пациента.

Возможна также и такая ситуация, когда применение той или иной методики или того или иного лекарственного препарата, еще не получивших одобрения, предоставляет последний шанс при попытке спасения жизни, во всех иных случаях безнадежно обреченной. В этом случае эксперимент совпадает с терапевтическим лечением, поскольку использование данного препарата являет собой единственно возможную терапию. Что же касается согласия, то, если его нельзя получить непосредственно от пациента или от его близких, или от опекуна, оно может считаться фактически безмолвно полученным, исходя из общей воли пациента или его родственников, направленной к тому, чтобы сделать все возможное для спасения жизни пациента.

Таким образом можно, например, оправдать введение Пастером экспериментальной вакцины против бешенства мальчику, которого иначе спасти было нельзя.

В связи с этим Пий XII утверждает: «В безнадежных случаях, когда больного можно считать обреченным, если не будут применены какие–то средства, и существует возможность при помощи операции, лекарственного препарата или какого–либо другого средства, которые, не исключая опасности для жизни, вместе с тем несут в себе какую–то надежду на успех, всякий думающий, не сбитый с толку ум безусловно допустит, что врач может, при явно выраженном или безмолвном согласии пациента, прибегнуть и к такому лечению»[467].

Законы уважения неприкосновенности личности и невозможности распоряжаться ею остаются действенными и тогда, когда речь идет об умственно отсталом, душевнобольном или умирающем человеке (мы рассмотрим также и случай зародыша).Поскольку они не способны выразить свое согласие, то и не могут быть объектами экспериментирования,которое требует информированного согласия. Поэтому на тех, кто не способен дать его, может проводиться толькотерапевтическое экспериментирование.

Экспериментирование на здоровых добровольцах.Принцип социальной солидарности, который мы постарались объяснить выше, может применяться и в этом случае, и потому экспериментирование на здоровых добровольцах допустимо лишь при определенных условиях[468].

Первое из этих условий заключается в том, что согласие на участие в эксперименте должно быть свободным, информированным, ясно выраженным и личным: когда речь идет о здоровом человеке, то нельзя исходить из его предполагаемого согласия. Однако в том случае, когда экспериментирование проводится на лицах, которые по работе или каким–то иным образом зависят от экспериментатора, или есть основания предполагать, что на этих людей могло быть оказано моральное давление, нравственный вес такого согласия весьма сомнителен.

Риск, которому подвергается доброволец, ни при каких обстоятельствах не может и не должен превышать барьера защиты жизни и субстанциональной целостности личности. Такова граница прав, которые всякий индивид имеет и в отношении себя самого.

Но и в этих рамках продолжает действоватьзакон пропорционального распределенияриска и пользы, а потому с самого начала необходимо исключить исследования, предпринимаемые ради чистого любопытства. Эксперт должен быть готов прервать эксперимент либо тогда, когда пациент берет назад свое согласие, либо тогда, когда возникает непредвиденная опасность риска для пациента. Поэтому при организации эксперимента следует предусмотреть и технические возможности прекращения его на любой стадии.

Одним из условий любого экспериментирования должна быть недопустимость каких бы то ни было унижающих или безнравственных факторов, как и любых нечестных намерений, неважно, при пособничестве или без пособничества со стороны лица, на котором производится экспериментирование[469].

Экспериментирование на себе самом.Доброе намерение совершить героический поступок на благо науки или желание вызвать восхищение общества не могут объективно изменить нравственную оценку экспериментирования на себе самом: и в этом случае продолжают действовать те же условия и ограничения, о которых мы говорили, когда речь шла о здоровых добровольцах.

Следует добавить, что когда эксперимент производят на себе самом, закон должен предусматривать присутствие другого лица, которое было бы в состоянии прекратить эксперимент при возникновении непредвиденного и серьезного риска.

Экспериментирование на заключенных.Объективные границы, служащие для защиты жизни и субстанциональной целостности личности, существуют для всех случаев и, соответственно, применительно и к заключенным. Предложение добровольно участвовать в эксперименте может быть вполне допустимо в тех границах, о которых мы уже говорили, в частности и тогда, когда возможны какие–то сокращения срока заключения, необходимо только, чтобы согласие лица, вовлекаемого в эксперимент, было бы основано на адекватной информации и не было получено в результате всякого рода обманов. Некоторые экспериментальные проверки канцерогенных препаратов, которые проводятся также и в Америке, или других опасных или болезненных препаратов никоим образом не могут производиться ни на военнопленных, ни на заключенных. Что же касается приговоренного к смерти (в тех странах, где еще смертная казнь не отменена), то некоторые, при согласии приговоренного, считают оправданными опасные и даже чреватые смертельным риском эксперименты: говорят, что в подобной ситуации речь идет о своего рода замене способа казни (смерть от лекарственного препарата вместо смерти на электрическом стуле), — однако считается, что подобные эксперименты не должны вносить дополнительного страдания или унижения. Но сторонники экспериментирования на приговоренных к смерти, по моему мнению, не учитывают невозможности получения в таких условиях свободного и информированного согласия. Во всяком случае, предложение признать правомерным проведение экспериментов на приговоренных к смертной казни не было принято во внимание в Хельсинкском документе из–за трудности достичь соглашения в отношении этой проблемы. С этической точки зрения, подобное экспериментирование, чреватое таким смертельным риском, представляется неприемлемым.

Экспериментирование на детях и несовершеннолетних.Уже при формулировании общих принципов мы указывали, что дети и несовершеннолетние относятся к тем, кто не может или не способен выразить истинное согласие, и потому экспериментирование на них может считаться дозволенным только тогда, когда оно проводится с терапевтической целью для пользы самих испытуемых, взятых для этого только с согласия родителей или их законных представителей.

Однако в последнее время медицинская печать предлагает более разработанные предложения. Начнем с того, что было введено различение между реальной умственной и юридической способностью выразить информированное согласие: в плане согласия есть большая разница между ребенком пяти лет и юношей пятнадцати лет, который уже может вступить в законный брак.

Кроме того, следует напомнить, что существуют такие виды экспериментов, где риск сводится практически к нулю: например, взятие небольшого количества крови для анализа газов в крови, которое может быть произведено у здоровых детей, дабы выявить изменения в крови больных. Поэтому, согласно некоторым авторам, следует принимать во внимание не только возрастной фактор, но и риск, сопряженный с экспериментами. Одно дело — эксперименты с дерматологическим препаратом, который может вызвать необратимое выпадение волос, другое — взятие крови для анализа, о котором мы говорили, если только оно имеет своей целью определенный эксперимент.

Некоторые приводят также соображения утилитаристского или «телеологического» характера, основанные на огромной пользе, которую принесли некоторые эксперименты, бывшие сами по себе незаконными, для борьбы с болезнями, не поддававшимися лечению обычными средствами, как это было в случае с вакциной Салк, которая после экспериментирования на детях позволила справиться с полиомиелитом.

Наконец, подчеркивается возможность интеграции («идентификации») согласия родителей или их законных представителей с ясно выраженным согласием самого несовершеннолетнего, но полноценного в умственном отношении ребенка: под влиянием великодушия они, при соответствующей осведомленности, могут пойти на определенный альтруистический поступок, чреватый даже некоторым риском[470].

Хельсинкская декларация, приведенная в соответствие с решениями Международной медицинской ассоциации в 1996 году, занимает в этой области позицию, не вполне ясную и при некоторых условиях оставляющую возможность для разных решений: «В случае юридической неспособности согласие может быть получено от законного опекуна в соответствии с законодательством данной страны. Если же физическая или умственная неспособность делает невозможным получение информированного согласия или когда речь идет о несовершеннолетнем пациенте, согласие родственников, ответственных за него, заменяет согласие самого индивида, при неизменном условии соответствия этого законодательству страны, где это имеет место. В том случае, если несовершеннолетний способен фактически выразить свое согласие, оно должно быть получено наряду с согласием его законного опекуна»[471].

Мы считаем, что когда речь идет об индивидах, реально не способных выразить свое согласие — собственно о тех, кто еще или уже неспособен рационально мыслить, — то в таких случаях нетерапевтическое экспериментирование должно быть признано морально недопустимым. В соответствии с этим посылом, использование экспериментального лекарства считается вполне правомерным только в том случае, если этопоследний шанспри попытках спасти жизнь малолетнего пациента, которому уже известные лекарства не в состоянии помочь. В данной ситуации, однако, речь может идти лишь о терапевтическом экспериментировании, даже если в случае благоприятного исхода нетерапевтическое экспериментирование и смогло бы обогатить науку и общество ценными сведениями[472].

Когда же, напротив, речь идет о юридической недееспособности, но при реальной возможности выразить свободное и информированное согласие, такое согласие, подкрепленное согласием законных представителей, может считаться законным для нетерапевтического исследования при условии, если оно не влечет за собой серьезного риска ни для жизни, ни для физической целостности личности.[473]Наличие такого условия должно строго проверяться комитетами по этике.

Тот факт, что малолетний пациент, реально, а также юридически не способный выразить своего согласия, обречен на смерть вследствие болезни, не меняет ни природы, ни меры его моральной защищенности.

Экспериментирование посредством произвольных клинических исследований.Известно, что с целью проверки воздействия определенного лекарственного препарата в процессе эксперимента используется методика многократного контролирования двух групп пациентов: одной из них дают лекарственный препарат, находящийся в стадии эксперимента, в то время как другая если и получает лекарство, то только обычное. Поскольку выбор индивидов для этих групп часто бывает произвольным(at random),подобная методика и стала называться произвольными клиническими исследованиями.

В некоторых экспериментах, чтобы держать субъекты экспериментирования в неведении относительно того, к какой группе они принадлежат, дабы избежать вмешательства факторов психологического характера (ожидание воздействия), группе «свидетелей» давалосьплацебо,о котором мы уже говорили несколько ранее.

Иногда о распределении лекарств не знает даже и часть самих экспериментаторов — за исключением тех, кто непосредственно осуществляет эксперименты (то есть дает лекарства и фиксирует их воздействие): о действительном распределении препарата и плацебо известно только тем, кто контролирует выполнение всего эксперимента. Это позволяет прежде всего избежать любого возможного субъективного влияния на лиц, участвующих в эксперименте. Экспериментирование, проводимое в таких условиях, именуется «слепым на оба глаза».

При использовании этих методик («произвольности выбора», плацебо, «слепоты на оба глаза») в рамках технических проблем могут возникнуть и этические проблемы. Мы можем рассмотреть здесь вкратце следующие случаи[474]:

а) когда приступают к экспериментированию, в рамках нетерапевтического исследования, с новым лекарственным препаратом, предназначенным для больных, уже проходящих курс лечения, необходимо, исходя из этических соображений, удостовериться в том. что прекращение обычного лечения не нанесет вреда или ущерба здоровью или жизни пациентов. Кроме того, следует заручиться согласием лиц, вовлеченных в эксперимент, также и в том случае, когда применяется методика «слепоты на оба глаза», пусть даже это согласие и будет ограничено простой констатацией экспериментирования и применяющейся методикой. Если же это оказывается невозможным (при отказе подвергнуться экспериментированию на таких условиях, при эмоциональном противодействии по отношению к нему), то все эти методики становятся этически неприемлемыми. В таких случаях обман, который не может быть узаконен какими бы то ни было соображениями, связанными со здоровьем пациента, не имеет никакого этического оправдания и, в конечном счете, лишь повредит кредиту доверия, коим пользуются больницы и корпорация врачей;

б) когда экспериментирование носит терапевтический характер, то, не ограничиваясь получением необходимого в данном случае информированного согласия, следует еще убедиться в том, что прекращение обычной терапии не влечет за собой опасности или ущерба для здоровья пациентов и что лекарственный препарат, который дается при экспериментировании, предположительно обладает не меньшей эффективностью, чем уже известный препарат.

Экспериментирование на человеческих зародышах и эмбрионах Новизна темы

Мы уже высказали свое отношение к проблеме экспериментированияна человеческих эмбрионахпри оплодотворенииin vitro,дав этому негативную этическую оценку вне зависимости от типа и целей экспериментирования. Генетическое экспериментирование (рекомбинантная ДНК), замена хромосом, экспериментирование в области фармакологии, экспериментальное исследование в эмбриональной биологии — с этической точки зрения оценка всего этого остается негативной не только потому, что человеческая жизнь во всех этих случаях зарождается за пределами супружеского союза, но прежде всего в силу того, что целью здесь служит не удовлетворение желания даровать жизнь ребенку, а осуществление замысла сделать объектом экспериментирования эмбрион, обреченный на уничтожение. Порочность этой конечной установки делает всецело безнравственным и само это действие. Хотя некоторые и считают нормальным, что подобное экспериментирование предусматривает в качестве неприятного исхода уничтожение и гибель эмбриона, мы полагаем, что нашим читателям уже известны те общие требования, которым должно удовлетворять всякое экспериментирование на человеке[475].

В последнее время проблема экспериментирования предстала перед нами в самой острой форме в связи с проникшими в печать разоблачениями, касающимися незаконной торговли абортированными тканями либо с целью их промышленного использования при производстве косметики, либо для употребления их в качестве экспериментального материала[476].

При подготовке памятного документа Европейская конвенция о правах человека и биомедицина эта тема стала предметом длительного обсуждения, в процессе которого проводилось различие между «производством» эмбрионов с единственной целью экспериментирования на них и использованием «остаточных» эмбрионов (опять–таки с экспериментальной целью) как «отходов» технологий искусственного зачатия. Заключение, компромиссное по сути, сформулировано в статье 18[477], которая не запрещает явным образом исследований, проводимых над эмбрионамиin vitro,если они допускаются государственным законодательством, хотя при этом в ней и говорится о необходимости обеспечить эмбрион должной защитой.

Исследователи[478], пользовавшиеся мозговыми тканями зародышей или их надпочечников для введения их в организм больных, пораженных болезнью Паркинсона, выступили тогда же со своим заявлением.

Мы не делаем различия между эмбрионами и зародышами, ибо в том, что касается этического аспекта, как мы уже многократно отмечали и объясняли, в любом из этих двух случаев речь идет о жизни человеческого существа, за которым должно быть признано достоинство человеческой личности[479].

Инструкция «Donum Vitae» также настаивает на этической равнозначности понятии «зигота», «доэмбрион», «эмбрион» и «зародыш», которые, указывая все вместе на видимое или невидимое событие — возникновение человека с первого момента его существования вплоть до рождения, лишь обозначают последовательные стадии развития человеческого существа[480].

Различие, более значимое с этической точки зрения, касаетсяцеливмешательства в жизнь зародыша: этой целью может быть чисто биомедицинское экспериментирование или экспериментирование терапевтическое или с терапевтическими целями для того, чтобы взять ткани с последующим использованием их для лечения больных индивидов. Кроме того, еще более важным является различие, связанное с состоянием зародыша: жив ли он, и если да, то способен ли к выживанию или нет, а если мертв, то по какой причине — в результате ли самопроизвольного аборта или же вследствие искусственного прерывания беременности.

Предполагается, что экспериментирование на живых зародышах проводится внутри матки. Однако следует учитывать и то, что иногда зародыш может остаться живым и в случае искусственного прерывания беременности.

Наконец, нужно принимать в расчетстепень риска дляживых эмбрионов, если вмешательство или экспериментирование может вызвать смерть или нанести ущерб субстанциональной целостности рождающейся жизни.

Рассмотрим по отдельности все эти случаи.

Внутриматочное вмешательство терапевтического характера

Если не рассматривать случаи переливания крови для спасения жизни зародыша, что сохранило жизнь многим новорожденным, в настоящее время на основе развития науки и предродовой помощи все большее распространение получает зародышевая хирургия, например, при неправильном формировании плода или непроходимости мочевыводящих путей или в случае гидроцефалии. Однако существует точка зрения, что некоторые из этих хирургических операций могли бы быть проведены с лучшими результатами непосредственно после рождения.[481]Сюда же следует отнести идиагностическое вмешательство,которое определяется как «пренатальная диагностика» и должно рассматриваться не только с точки зрения опасности, угрожающей зародышу в момент использования диагностической техники, но и с учетом возникающей в связи с этим возможностиселективного аборта,о чем мы уже говорили[482].

Терапевтическая операция на зародыше, как и на всяком человеческом существе, дозволена, если имеется большая вероятность успеха, однако с той оговоркой, что здесь речь идет об особом случае, когда индивид не может выразить своего согласия.

Поэтому всякое терапевтическое вмешательство (диагностическое или лечебное, терапевтическое или хирургическое) в подобной ситуации должно удовлетворять трем существенным условиям: 1) имеется серьезная и обоснованная причина, по которой его невозможно отложить на период после рождения даже при лучших перспективах его проведения; 2) установлено, что не существует большой вероятности серьезной опасности ни для жизни, ни для физической целостности зародыша или матери (и потому следует стараться не наносить серьезных повреждений ни организму зародыша, ни матери); 3) родители выразили свое информированное и действительно свободное согласие, которое заменяет и представляет собой, даже и сточки зрения права, согласие того, кто подвергается операции.

По этому поводу ясно высказывается инструкция «Donum Vitae»: «Как и в случае всякого медицинского вмешательства в организм пациента, должно считаться допустимым вмешательство и в организм человеческого эмбриона при условии бережного отношения к жизни и физической целостности эмбриона;, так чтобы вмешательство не было чревато для него чрезмерным риском и было направлено исключительно на его выздоровление или улучшение состояния его здоровья или на его индивидуальное выживание. Каким бы ни был метод лечения, хирургическим или иным, в любом случае необходимо получить свободное и информированное согласие родителей в соответствии с деонтологическими правилами, относящимися к детям. Применение этого нравственного принципа может потребовать особой осмотрительности и осторожности в отношении жизни эмбриона или зародыша»[483].

Чуть ниже в инструкции сказано: «В случае непосредственно терапевтического экспериментирования, когда речь идет об экспериментальных терапиях, направленных на благо самого эмбриона и предоставляющих последнюю возможность спасти его жизнь, и при отсутствии других подходящих терапий, может быть дозволено прибегнуть к процедурам или лекарственным препаратам, еще не получившим официального подтверждения»[484].

Вмешательство в организм, производимое с целью чисто научного экспериментирования

Помня о том, что зародыш, как и эмбрион, обладает достоинством человеческой личности и что в данном случае индивид не может сам выразить своего согласия, надо постоянно иметь в виду, что в отношении зародышей можно производить только чисто терапевтические вмешательства. Поэтому следует считать безнравственным экспериментирование, производимое исключительно с целью научного исследования, даже и тогда, когда такое вмешательство не предполагает смертельного исхода.

Хельсинкская декларация, в соответствии с принципом добровольности, требуемой для участия в подобных медицинских экспериментах, тоже запрещает нетерапевтическое экспериментирование на индивидах, не способных выразить свое согласие. С зародышем нельзя обращаться как с подопытным кроликом, и по этой причине чистое экспериментирование на живых человеческих зародышах должно рассматриваться как безнравственное. При этом не следует принимать в расчет соображение, что таким образом можно содействовать научному исследованию, способствующему исцелению других человеческих существ, ибо добрая цель не может быть достигнута с помощью дурного средства, которым, в данном случае, является уничтожение человеческого существа. Неубедительным выглядит и суждение, согласно которому часть можно приносить в жертву целому, разумея под частью отдельного индивида, а под целым — благо всего человечества: отдельный субъект является не частью социального организма, а одной из главных целей общества, и общее благо должно пониматься как благо отдельных индивидов.

В связи с этим в энциклике «Evangelium Vitae» говорится: «… но следует настаивать на том, что использование человеческих эмбрионов или зародышей в качестве объектов экспериментирования является преступлением в отношении их достоинства как человеческих существ, которые имеют право на такое же уважение, как уже родившийся ребенок и как всякая человеческая личность»[485].

И когда, даже не исследователем, принимается решение об аборте, недопустимо экспериментальное вмешательство в организм еще живого зародыша, поскольку «если зародыш еще жив, то независимо от того, может ли он выжить или нет, следует уважать его, как и всякую другую человеческую личность»[486].

В этом отношении выше цитированная Европейская конвенция о правах человека и биомедицина содержит в себе немало упущений и недоговоренностей. Например, в ней ничего не говорится об использовании зародышей после искусственного или самопроизвольного аборта, о праве экспериментатора на отказ по требованиям совести проводить исследования в области искусственного оплодотворения на живом организме илиin vitroи, наконец, о праве на жизнь, которое должно являться основополагающим правом всякого индивида.

Что касается текстуальных недоговоренностей, то следует указать, что Конвенция запрещает дискриминацию только в отношении личности, но не человеческого существа как такового: используемые термины в тексте искусственно отделены от темы исследований, проводимых на эмбрионах, зачатыхin vitro,затрагиваемой в уже упомянутой статье 18[487].

Подходя к этому вопросу с позиции персоналистической этики, мы должны подчеркнуть искусственность разделения между концепцией человеческой индивидуальности (а значит, и личности) и концепцией фундаментальной ценности физической индивидуальной жизни человека, которую следовало защищать во все эпохи. Персоналистическая этика подтверждает и высшую ценность человеческой жизни с момента зарождения, что делает ее достойной уважения; утверждает недопустимость «уничтожения эмбриона, включая и эмбриональную репозицию, и недопустимость всякой формы манипуляции эмбрионами, даже и до четырнадцатого дня с момента оплодотворения; … выступает против всякого нетерапевтического экспериментирования на эмбрионах, начиная с момента их формирования, в том числе и на так называемых «ранних эмбрионах»; … утверждает недопустимость уничтожения замороженных и (или) лишних эмбрионов, которых во всех случаях не считается возможным имплантировать, и выступает против всякой формы манипуляций над ними; утверждает недопустимость искусственного зарождения эмбрионовin vitro,в особенности в том случае, когда нет уверенности, что все они будут имплантированы в репродуктивые органы женщины»[488].

Экспериментирование на абортированных человеческих зародышах

Говоря об абортированных человеческих зародышах, мы имеем в виду зародышей, находящихся вне матки, независимо от того, живы ли они, способны ли выжить или мертвы, в чем непременно следует удостовериться. Например, когда аборт производится путем извлечения плода или истеротомии, некоторые зародыши после этой процедуры остаются живыми, а иногда даже и жизнеспособными. Стало быть, если абортированные зародыши еще живы, то независимо от того, жизнеспособны они или нет, остаются в силе указания, которые мы приводили, говоря о внутриматочных операциях и операциях на несовершеннолетних. Практика поддержания жизни человеческих зародышей или эмбрионов для экспериментальных или коммерческих целей, в естественных условиях илиin vitro,абсолютно противоречит понятию о человеческом достоинстве[489].

Что касается уже мертвых зародышей, в чем, повторяем, необходимо своевременно удостовериться, то здесь следует проводить различие между зародышами от самопроизвольного аборта и зародышами от искусственного прерывания беременности.

Когда зародыш оказывается в распоряжении исследователей в результате искусственного аборта, использование его тканей могло бы считаться допустимым в том случае, если установлено, что нет никакой связи между договоренностью об этом и соучастием в решении совершить аборт. Фактически эту связь, прямую или косвенную, всегда можно проследить (в частности, через комитеты по этике), поскольку с целью использования зародышей аборт часто производитсяad hoc,и потому в конце этой операции зародыш может быть если и не жизнеспособным, то еще живым. В результате создаются благоприятные условия для пособничества подобной практике, если принять во внимание необходимость получения согласия со стороны матери[490]. Но даже если мы отвлечемся от этого обстоятельства, все же, как мы знаем, возможная связь в таких случаях означает сотрудничество.

В соответствующих французских нормативах, касающихся взятия тканей из абортированных зародышей, тоже затрагивается эта этическая проблема, которой придается столь большое значение, что предусматривается даже возможность отказа со стороны тех, кому предлагают участвовать в этом и кому совесть не позволяет проводить эксперименты на зародышах, оказавшихся в распоряжении врачей в результате искусственного прерывания беременности[491].

Что же касается зародышей, полученных в результате самопроизвольного аборта, то здесь экспериментирование допустимо лишь после того, как будет удостоверена смерть зародыша. Кроме того, оно осуществимо только после получения согласия на это родителей или матери, причем какая бы то ни было форма спекуляции или компенсации коммерческого порядка полностью исключается. В человеческом плане должна предполагаться разумная и достаточно реальная польза от такого исследования, предпринимаемого ради изучения болезни.

В этой связи инструкция «Donum Vitae»[492]напоминает: «К трупам человеческих эмбрионов или зародышей, полученных в результате искусственных или самопроизвольных абортов, следует относиться с тем же уважением, как и к останкам других человеческих существ».

Взятие зародышевых тканей с целью пересадки органов

Взятие зародышевых тканей может быть произведено, как это фактически уже и делается[493], с целью пересадки их в организм людей, не излечимых никаким иным способом: можно говорить о пересадке спинного мозга (при лечении лейкемии), нервных клеток, тканей печени или поджелудочной железы. Преимущество зародышевых тканей, находящихся в стадии быстрого клеточного роста, по сравнению с тканями взрослого организма, по–видимому, заключается в том, что их использование приводит к лучшему терапевтическому эффекту, и, кроме того, они менее подвержены иммунным реакциям отторжения из–за несовместимости.

Рассмотрим же возможные случаи. Если речь идет о взятии тканей у живых зародышей с вероятностью причинения зародышу серьезного вреда или его смерти, то недопустимость этого очевидна. Если же речь идет о мертвых зародышах (после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности), то их ткани обычно не годятся для пересадки, если только взятие тканей не происходит в первые мгновения после смерти. Во всяком случае, все замечания и условия, изложенные в предыдущем параграфе, остаются в силе. Но опасность заключается в том, что с целью поиска подходящих, невидоизмененных тканей начинают охотиться за жизнеспособными плодами, вступая в контакт с женщинами, собирающимися прибегнуть к искусственному аборту, или с больницами, где такие аборты производятся. Подобного рода действия получили наименование «криминальной торговли человеческими зародышами»[494].

Когда в лаборатории или в больницах имеет место подобного рода практика при этически неприемлемых условиях, то отказ от соучастия в ней по требованиям совести является долгом тех, кто понимает ее недопустимость.

Использование тканей живых, но нежизнеспособных зародышей в период, предшествующий аборту или следующий непосредственно за ним, с моральной точки зрения должно быть исключено, поскольку неминуемая смерть не отменяет недозволенности самого действия, которое совершается на еще живых зародышах и является непосредственной причиной их смерти.

Защита эмбрионов должна обеспечиваться также нормативами и законами. Представляется странным, что в этой области их не существует, тогда как существуют законы о защите животных при экспериментах и законы, связанные с проблемой вскрытия трупов. Желательно, чтобы и на международном уровне была сформулирована хартия прав эмбриона по аналогии с Конвенцией о правах ребенка и в соответствии с правами семьи в области охраны и защиты возникшей жизни и того, кому еще предстоит родиться, к чему призывает и Хартия прав семьи, опубликованная Католической церковью[495].

Недавно состоявшаяся парламентская Ассамблея Совета Европы выпустила Рекомендацию №1046/V/l986 об использовании эмбрионов и человеческих зародышей в диагностических, терапевтических, научных и промышленных целях.

Очень важно, что и в этом документе, выработанном светским органом, признается существование человеческой жизни с самого момента оплодотворения и провозглашается, что к человеческим зародышам и эмбрионам следует во всех обстоятельствах относиться с уважением, подобающим человеческому достоинству (n. 10). И потому утверждается, что всякое вмешательство в организм живых зародышей, даже и нежизнеспособных, должно быть запрещено. Нужно, чтобы и национальные законодательные органы усвоили эти рекомендации.

Впоследствии и Совет Европы в своей Рекомендации за номером 1100/ 1989[496]подтвердил эти установки в связи с проблемой использования человеческих эмбрионов в исследовательских целях. Однако Европейская конвенция по правам человека и биомедицина, с юридической точки зрения имеющая больший вес, ослабила эту защиту в цитированной нами статье 18.

Библиография

Aa. Vv.,L'experimentation humaine (Эксперименты на человеке),«Cahires Laénnec», 1952, marzo — giugno, с. 551.

Advisory Committee on Human Radiation Experiments (Консультативный комитет по экспериментам на человеке в области радиации),Final Report (Заключительный доклад), US Government Printing Office, Washington (DC), 1995.

American Medical Association,Issues in employee drug testing (Проблемы в области тестирования лекарственных препаратов), «JAMA», 1987, 258, с. 2089–2096.

Angell М.,The ethics of clinical research in the Third World (Этические проблемы клинических исследований в «третьем мире»),«NEJM», 1997, 337 (12), с. 847–849.

Ashley В. М. — O'Rourke К. D.,Human experimentation in health care ethics (Экспериментирование на человеке с точки зрения этики заботы о здоровье человека),СНА, St. Louis (MO), 1982, с. 241–251.

Associazione Medica Mondiale (Всемирная медицинская ассоциация),Dichiarazione di Helsinki (Хельсинкская декларация)(Revisione 1996, Somerset, West–Sud Africa), «Medicina e Morale», 1997, 4, с. 792–799.

Australia, National Health Medicai Research Council,Ethics in medical research involving the human fetus and human fetal issues (Этические проблемы в медицинских исследованиях, использующих человеческие зародыши и зародышевые ткани), «Mcd. J. Australia», 1984, May 12, с. 610–620.

Bignamini A. A. — Hutchinson D. R.,Guida pratica alla GCP per i ricercatori (Практическое руководство к GCP для исследователей),в Spagnolo A. G. — Sgreccia E. (acura di),Lineamenti di etica della sperimentazione clinica ( Основные элементы этики клинических экспериментов),«Vita e Pensiero», Milano, 1994, с. 181–194.

Bleidt В.,Clinical research in pharmaceutical development (Клинические исследования в области развития фармакологии),New York, Dekker, 1996.

Boruch С. Н.,Equity and randomized experiments (Право на справедливость и «случайные»эксперименты),в Sieber J. S. (ed.),NIH readings on the protection of human subjects in behavioral and social science research (NIH–чтения no защите человеческого индивида при исследованиях поведения и социально–научных исследованиях),Univ. Publ. of America, Frederick (Maryland), 1984, с. 78 — 82.

Brody В. A.,Ethical issues in drug testing, approval, and pricing (Этические проблемы в области тестирования лекарственных препаратов, их улучшения и оценки),Oxford Univ. Press, New York, 1995.

Catechismo della Chiesa Cattolica (Катехизис Католической церкви),Città del Vaticano, Libreria Editrice Vaticana, 1992, nn. 2292–2295.

Cattorini P.,Sperimentazione clinico–fannacologica:problemi bioetici di attualita (Клинико–фармикологические эксперименты: актуальные проблемы биоэтики),в Mazzoni A. (a cura di),A Sua Immagine e sommiglianza? (По Его образу и подобию?)Città Nuova, Roma, 1997, с. 236–251.

Claessens М. Т. — Bernat J. L. — Baron J. A.,Ethical issues in clinical trials (Этические проблемы клинической практики),«Br. J. Urol.», 1995, 76, Suppl. 2, с 29 36.

Congregazione per la Dottrina della Fede (Конгрегация по вероучению),Istruzione su «Il rispetto della vita lamina nascente e la dignita della procreazione» (Инструкция «Уважение к родившейся человеческой личности и достоинство деторождения»)(22.02.1987), вEnchiridion Vaticanum,10, Debordane, Bologna, 1989, с. 839 — 855.

Consiglio d'Europa (Совет Европы),Convenzione per la protezione dei diritti dell'uomo e la dignita dell'essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell uomo e la biomedicina (Конвенция по защите прав человека и достоинство человеческого существа с точки зрения применения биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицина)(19.11.1996), «Medicina e M orale», 1997, 1, с. 128 — 149.

Council for International Organizations of medical Sciences (CIOMS) (Совет международных организации в области медицинских наук),International Guidelines for biomedicai research involving human subjects ( Международные указания в сфере биомедицинских исследований, в которых участвуют человеческие индивиды),Geneva, 1993 (итальянский перевод этого документа, под редакцией Е. Броведани, представлен в «Aggiornamenti Sociali», Suppl. al n. 4, 1994).

De Deyn P. P. — D'Hooge R.,Placebos in clinical practice and research (Плацебо в клинической практике и исследованиях),«J. Med. Ethics», 1996, 22, с. 140 — 146.

Ellis S. J. — Adams R. F.,The cult of the double–blind placebo–controlled trial (Преклонение перед исследованиями «слепоты на оба глаза», контролируемыми с помощью плацебо), Br .J. Clin. Pract., 1997, с.36–39.

European organization for research and treatment of cancer (EORTC) (Европейская организация в области исследований и лечения раковых заболеваний),What are cancer clinical trials all about? (Чему посвящены все исследования в области раковых заболеваний?),Bruxelles, 1997.

Evans D. — Evans M.,A decent proposal Ethical review of clinical research (Приемлемое предложение. Обзор этических проблем клинических исследований),John Wiley and Sons, Chichester (UK), 1996.

Fagot — Largeault A.,Experimentation humaine (Экспериментирование на человеке),в Hottois G. — Parizeau M. H.,Les mots de la bioéthique (Слова биоэтики),De Boeck Université, Bruxelles, 1993, c. 219–228.

Fuccella L. M. — Frascio M.,Guida pratica alla sperimentazione clinica dei (armaci (Практическое руководство к клиническим экспериментам с лекарственными препаратами),OEMF, Milano, 1995.

Giffels J. J.,Clinical trials. What you should know before volunteering to be a research subject (Клинические исследования. Что следует знать прежде, чем стать добровольным объектом экспериментов),Damos Vernande, New York, 1996.

Gillon R.,Ethics, philosophy and clinical trials (Этика, философия и клинические исследования),«J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 59 — 60.

Gismondi G.,Etica fondamentale della scienza (Основополагающая этика науки), Città Nuova, Roma, 1997.

Gran Bretagna, Warnock Committee,Report of inquiry into human fertilization and embriology (Доклад об исследованиях в области человеческого оплодотворения и эмбриологии),Her Majesty's Stationery Office, London, 1984.

Grodin M. A. — Glantz L. H.,Children as research subjects (Дети как объект исследования),Oxford Univ. Press, Oxford, 1993.

Hewlett S.,Consent to clinical research–adequately voluntary or substantially influenced? (Согласие на клинические исследования—достаточно свободное или в значительной степени предопределенное?),«J. Med. Ethics», 1996, 2, с. 232–237.

Kass N. E. и др.,Trust. The fragile foundation of contemporary biomedicai research (Доверие. Хрупкие основания современных биомедицинских исследований),«Hastings Center report», 1996, 26 (5), с. 25 — 29.

Kopelman L. M.,Research methodology. II. Controlled clinicals trials (Методология исследований. II. Контролируемые клинические исследования),в Reich W. Т. (ed.),Encyclopedia of bioethics (2nded. ) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]),McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2278–2285.

Levine R. J.,Informed consent. III. Consent issues in human research (Информированное согласие. HI Проблемы согласия при экспериментах на человеке),в Reich W. Т. (ed.),Encyclopedia of bioethics (2nded.) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]),McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 1241 — 1250.

Lock S. — Wells F.,Fraud and misconduct in medical research (Обман и нарушение врачебной этики в медицинских исследованиях),BMJ Publishing Group, London, 1996.

Lurie P. — Wolfe S. M.,Unethical trials of intervention to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency virus in developing countries (Внеэтичные попытки вмешательства с целью уменьшения распространения вируса иммунодефицита человека в процессе внутриутробного развития в развивающихся странах ),«NEJM», 1997, 337 (12), с. 853 — 856.

McCarthy С.K., Research Policy. I. General Guidelines (Политика в области исследований. I. Общее направление),в Reich W. Т. (ed.),Encyclopedia of bioethics (2nded.) (Энциклопедия биоэтики [2–е изд.]),McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2285 — 2291.

MacKay С. R.,Some issues in IRB considerations of randomisation,в Sieber J. E. (ed.),NIH readings on the protection of human subjects in behavioral and social science research (NIH–чтения по защите человеческих субъектов при социальных и бихевиористских научных исследованиях),Univ. Publ. of America, Frederick (Maryland), 1984, с, 83 — 85.

MacKillop W. J. — Johnston P. A.,Ethical problems in clinical research: the need for empirical studies of the clinical trials process (Этические проблемы клинических исследований: необходимость эмпирического изучения процесса клинических исследований),«J. Chron. Dis.», 1986, 39/3, с. 177–188.

MacKinnon В.,How important is consent for controlled clinical trials? (Насколько валено получение согласия при контролируемых клинических исследованиях?),«Camb. Q. Health. Ethics», 1996, 5 (2), с. 221–227.

Mahowald М. В. — Walters L. и др.,Transplantation of neural tissue from fetuses (Пересадка нервных тканей от зародышей),«Science», 1987, 25, с. 1307–1308.

Maritain J.,I diritti dell' uomo e la legge naturale (Права человека и естественный закон),«Vita e Pensiero», Milano, 1977.

Marmont A.,Problematica etica della sperimentazione clinica (Этические проблемы клинического экспериментирования),«Medicina e Morale», 1980, 1, с. 39–52.

Mastroianni A. C. — Faden R. — Federman D. (eds),Women and health research. Ethical and legal issues of including women in clinical studies (Женщины и исследования в области здравоохранения. Этические и юридические вопросы включения женщин в клинические исследования),в 2–х т., National Academy Press, Washington (DC), 1994.

Matoren G. M. (ed.),The clinical research process in the pharmaceutical industry (Процессы клинических исследований в фармацевтической промышленности),Marcel Dekker, Inc., New York, 1984.

McCarthy D. G. — Moraczewskj A. S. (eds),An ethical evaluation of fetal experimentation: an interdisciplinary study (Этическая оценка экспериментов на зародышах: исследования на стыке различных наук),The Pope John Center, St. Louis (MO), 1976.

McNeill P.,The ethics and politics of human experimentation (Этика и политика в области экспериментов на человеке),Cambridge Univ. Press, Cambridge, 1993.

Merkatz К. В.,Women in clinical trials of new drugs. A change in food and drug administration policy (Женщины в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов. Изменение питания и административная политика в области лекарственных препаратов),«NEJM», 1993, 329 (4), с. 292–296.

Midgley М.,Perché gli ammali. Una visione più «umana» dei nostri rapporti con le altre specie (Почему животные. Более «человеческий» взгляд на наши отношения с другими видами)(название оригинала:Animals and why they matter,1983), Feltrinelli, Milano, 1985.

Minogue В.,Medical research involving persons (Медицинские исследования, в которые вовлечены человеческие индивиды),в книге того же автораBioethics. A Committee approach (Биоэтика. Точка зрения Комитета),Jones and Barlett, Boston, 1996.

Mordacci R.,Disponibilita e disposizione. Riflessioni etiche sulla partecipazione di volontari sani alla ricerca biomedica (Готовность и расположенность. Этические размышления об участии здоровых добровольцев в биомедицинских исследованиях),«Medicina e Morale», 1991,4, с. 585–611.

Osborne L. W.,Research on human subjects: Austrlian ethics committees take tentative steps (Эксперименты на человеке: австралийские комитеты по этике делают первые шаги),«J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 66–68.

Perlow M. J.,Brain grafting as a treatment for Parkinson's disease (Пересадка мозга как способ лечения болезни Паркинсона),«Neurosurgery», 1987, 20, с. 335 — 342.

Pezzoli G. — Silani V. и др.,Humanfetal adrenal medulla for transplantation in Parkinsonian patients (Использование мозгового слоя надпочечника человеческого зародыша для пересадки больным болезнью Паркинсона),«Ann. N. Y. Acad. Sci.», 1987, 495, с. 771–773.

Porter J. P.,Informed consent issues in international research concerns (Проблема информированного согласия в международных исследовательских центрах),«Cambridge Q. Healthcare Ethics», 1996, 5 (2), с. 237 — 243.

Reale G. — Antiseri D.,Il pensiero occidentale dalle origini ad oggi (Западная мысль от самых истоков и до сегодняшнего дня),La Scuola, Brescia, 1983, с. 629.

Redmon R. В.,How children can be respecterd as 'ends' yet still be used as subjects in nontherapeutic research (Как можно относиться к детям как к 'целям ' и при этом использовать их как объекты нетерапевтических экспериментов),«J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 77–82.

Rosner F.,The ethics of randomized clinical trials (Этика произвольных клинических испытаний),«Am. J. Medicine», 1987, 82, с. 283 — 290.

RothmanK. J. — Michels К. В.,The continuing unethical use of placebo controls (Продолжающаяся безнравственная практика осуществления контроля при помощи плацебо),«NEJM», 1994, 331 (6), с. 394–398.

Rothmas D. J.,Research, human: historical aspects (Исследования, человек: исторические аспекты),в W.T.Reich (ed.), Encyclopedia of bioethics (Энциклопедия биоэтики),McMillan — Schuster, New York, 1995, с. 2248 — 2258.

Roy D. J.,Pratique médicale et recherche. Perspectives nord–américaines sur le consentement (Медицинская практика и исследования. Перспективы в области информированного согласия в США),«Médecine et Hygiène», 1986, 44, с. 2014 — 2017.

Rutstein D. D.,The ethical design of human experiments (Этическая программа в области экспериментирования на человеке),в Shannon Т. А. (ed.),Bioethics,Paulist Press, Ramsey (NJ), 1981, с. 263–279.

Sarma V.,Rules for fetal research adopted (Правила при исследовании зародышей, перенесенных в полость матки),«Nature», 1983, 306, с. 308.

Sgreccia E.,A proposito del pre–embrione umano (По поводу человеческого преэмбриона)(Editoriale), «Medicina e Morale», 1986, 1, с. 5 — 17.

Sgreccia E.,Etica della sperimentazione del farmaco (Этика экспериментов с лекарствами),«Dolentium Hominum», 1987, 4, с. 60 — 75.

Sgreccia E.,Scienza, medicina, etica (Наука, медицина, этика),в Serra A. — Neri G. (a cura di),Nuova genetica, uomo e societa (Новая генетика, человек и общество),«Vita e Pensiero», Milano, 1987, с. 7 — 11.

Sgreccia E.,Potenzialita e limiti del progresso scientifico e tecnologico (Возможности и границы научно–технического прогресса),«Dolentium Hominum», 1998.

Shapiro D. A.,Research in psychotherapy and psychoanalysis (Исследования в области психотерапии и психоанализ),«J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 91–92.

Sieber J. E. (ed.),NIH readings on the protection of human subjects in behavioural and social science research,Univ. Publ, of America, Frederick (Maryland), 1984.

Skrabanek P.,Honesty with placebos (Честность при экспериментах с плацебо),«The Lancet», 1987, I, с. 265–266.

Smith M.,Taking blood from children causes no more than minimal harm (Взятие крови у детей с причинением как можно меньшей боли),«J. Med. Ethics», 1985, 11, с. 127–131.

Spagnolo A. G.,«Norme di buona pratica cllnica». Il documento della Comunita Europea sulla sperimentazione di nuovi prodotti farmaceutici («Нормы правильной клинической практики». Документ Европейского Сообщества об экспериментах с новыми фармацевтическими продуктами),«Medicina e Morale», 1991, 2, с. 201 — 227.

Spagnolo A. G.,Bioetica nella ricerca e nella prassi medica (Биоэтика в области медицинских исследований и практики),Ed. Camilliane, Torino, 1997.

Spagnolo A. G. — Bignamini A. A. — De Franciscis A.,I comitati di etica fra linee–guida dell'Unione Europea e decreti ministeriali (Комитеты по этике между руководящими указаниями Европейского Сообщества и правительственными указаниями),«Medicina e Morale», 1997, 6, с. 1059–1097.

Spagnolo A. G. — Sgreccia E.,Prelievi di organi e tessuti fetali a scopo di trapianto. Aspetti conoscitivi e istanze etiche (Взятие органов и тканей зародышей с целью пересадки. Познавательные аспекты и этические моменты),в Bompiani A. — Sgreccia E. (a cura di),Trapianti d'organo (Пересадки органов),«Vita e Pensiero», Milano, 1989, с. 47–84.

Spagnolo A. G. — Sgreccia E. (a cura di),Lineamenti di etica della sperimentazione clinica (Основные элементы этики при клинических экспериментах),«Vita e Pensiero», Milano, 1994.

Torrelli M.,Le medecin et les droits de l'homme (Медицина и права человека),Berger — Lévrault, Paris, 1983.

USA, President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedicai and Behavioral Research (США, Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях),Summing up. Final report on studies of ethical and legal problems in medicine and biomedical and behavioral research (Подведение итогов. Заключительный доклад по изучению этических и юридических проблем в медицине и при биомедицинских и бихевиористских исследованиях),US Gov. Print. Office, Washington (DC) 1983.

Vanderpool H. Y.,The ethics of research involving human subjects. Facing the 21stcentury (Этика исследований с привлечением человеческих индивидов. Перед лицом XXI столетия),Univ. Publishing Group, Frederick (Maryland), 1996.

Vere D.W.,Problems in controlled trials—a critical response (Проблемы в области контролируемых испытаний—критический ответ ),«J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 85–89.

White L. — Tursky В. — Schwartz G. E. (eds),Placebo. Theory, research and mechanism (Плацебо. Теория, исследование и механизм действия),The Guilford press, New York — London, 1985.

Weijer C. — Dickens B. — Meslin. E. M.,Bioethics for clinicians: 10. Research ethics (Биоэтика для клиницистов: 10. Этики исследований),«Can. Med. Assoc. J.», 1997, 156 (8), с. 1153–1157.